六經理論、衛氣營血理論、三焦理論在中醫理論當中,主要用於外感疾病的辨證分析。新冠肺炎作為外感時病,在分析其病因病機及傳變時,可運用相關理論進行分析。參照國家十三五規劃教材《中醫內科學》(中國中醫藥出版社,2017年8月版,主編張伯禮、吳勉華)總結其各自理論如下:
1.六經理論
六經辨證,始於《傷寒論》,是東漢醫學家張仲景在《素問·熱論》等篇的基礎上,結合傷寒病證的傳變特點所創立的一種論治外感病的辨證方法。六經病證,是經絡,臟腑病理變化的反映。其中三陽病證以六腑的病變為基礎;三陰病證以五臟的病變為基礎。所以說六經病證基本上概括了臟腑和十二經的病變。運用六經辨證,不僅僅侷限於外感病的診治,對內傷雜病的論治,也同樣具有指導意義。
六經,指太陽、陽明、少陽、太陰、少陰和厥陰。六經辨證,就是以六經所繫經絡、臟腑的生理病理為基礎,將外感病過程中所出現的各種證候,綜合歸納為太陽病證、陽明病證、少陽病證、太陰病證、少陰病證和厥陰病證等六類證候,用來闡述外感病不同階段的病理特點,並指導臨床治療。
傷寒病的發生,是人體感受風寒等外邪,始從皮毛、肌腠,漸循經絡,由表入裡,進而傳至臟腑。因此,當其病邪淺在膚表經絡,則表現為表證;若寒邪入裡化熱,則轉為裡實熱證;在正虛陽衰的情況下,寒邪多易侵犯三陰經,出現一系列陽虛裡寒的病理變化。
六經病證的臨床表現,均以經絡、臟腑病變為其病理基礎,其中三陽病證以六腑的病變為基礎,三陰病證以五臟的病變為基礎。所以六經辨證的應用,不限於外感時病,也可用於內傷雜病。但由於其重點在於分析外感風寒所引起的病理變化及其傳變規律,因而其對內傷雜病的辨證不具有廣泛性,不能等同於臟腑辨證。
1.1辨六經病證
1.1.1太陽病證
太陽經證:指風寒之邪侵犯人體肌表,正邪抗爭,營衛失和,以惡寒、脈浮、頭痛等為主要表現的證候。臨床表現:惡風寒,頭項強痛,脈浮。本證由風寒外邪侵犯太陽經所致,為傷寒病的初起階段。
太陽中風證:指風邪為主的風寒之邪侵襲太陽經脈,衛強營弱,以發熱、惡風、汗出、脈浮緩等為主要表現的證候。本證以惡風、汗出、脈浮緩為辨證依據。
太陽傷寒證:以寒邪為主的風寒之邪侵犯太陽經脈,衛陽被遏,毛竅閉伏,以惡寒、發熱、無汗、頭身疼痛、脈浮緊等為主要表現的證候。本證以惡寒、無汗、頭身痛、脈浮緊為辨證依據。
太陽腑證:根據病機之不同,又分為太陽蓄水證和太陽蓄血證。太陽蓄水證指太陽經證不解,邪與水結,膀胱氣化不利,水液停蓄,以發熱惡寒、小便不利等為主要表現的證候。以太陽經證與小便不利、小腹滿並見為辨證依據。太陽蓄血證 指太陽經證不解,邪熱傳裡,與血相結於少腹,以少腹急結或硬滿、大便色黑等為主要表現的證候。以少腹急結、小便自利、大便色黑等為辨證依據。
1.1.2陽明病證
指傷寒病發展過程中,陽熱亢盛,胃腸燥熱所表現的證候。陽明病的主要病機是“胃家實”。胃家,包括胃與大腸;實,指邪氣亢盛。故陽明病的性質屬裡實熱證,為邪正鬥爭的極期階段。陽明病證又可分為陽明經證和陽明腑證。
陽明經證指邪熱亢盛,充斥陽明之經,瀰漫全身,腸中尚無燥屎內結,以高熱、汗出、口渴、脈洪等為主要表現的證候。本證以大熱、大汗、大渴、脈洪大為辨證要點。
陽明腑證,邪熱內盛,與腸中糟粕相搏,燥屎內結,以潮熱汗出、腹滿痛、便秘、脈沉實等為主要表現的證候。以潮熱汗出、腹滿痛、便秘、脈沉實等為辨證要點。
1.1.3少陽病證
指邪犯少陽膽腑,樞機不運,經氣不利,以寒熱往來、胸脅苦滿等為主要表現的證候。臨床表現:口苦,咽乾,目眩,寒熱往來,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩,欲嘔,脈弦。本證是以寒熱往來、胸脅苦滿等為辨證依據。
1.1.4太陰病證
指脾陽虛弱,寒溼內生,以腹滿而痛、不欲食、腹瀉等為主要表現的虛寒證候。臨床表現:腹滿而吐,食不下,大便瀉洩,口不渴,時腹自痛,四肢欠溫,脈沉緩或弱。本證以腹滿時痛、腹瀉等虛寒表現為辨證要點。
1.1.5少陰病證
指傷寒病變後期,全身陰陽衰憊,以脈微細、但欲寐為主要表現的證候。少陰病證的病位主要在心腎。病性從陰化寒則為少陰寒化證;從陽化熱則為少陰熱化證。
少陰寒化證指心腎陽氣虛衰,陰寒獨盛,病性從陰化寒,以畏寒肢涼、下利清谷等為主要表現的虛寒證候。本證以畏寒肢厥、下利清谷、脈微細等為辨證依據。
少陰熱化證指心腎陰虛陽亢,病性從陽化熱,以心煩不寐、舌尖紅、脈細數等為主要表現的虛熱證候。本證以心煩不得眠,以及陰虛證候為辨證依據。
1.1.6厥陰病證
指傷寒病發展傳變的較後階段,表現為陰陽對峙、寒熱交錯、厥熱勝復的證候。臨床表現:消渴,氣上撞心,心中疼熱,飢而不欲食,食則吐蛔。其基本病理變化為上熱下寒。
1.2六經病證的傳變
六經病證是臟腑、經絡病變的反映,而臟腑、經絡之間又是相互聯絡不可分割的整體,因此,六經病證可以相互傳變,從而表現為傳經、直中、合病,並病等。
病邪自外侵入,逐漸向裡發展,由某一經病證轉變為另一經病證,稱為“傳經”。其中若按傷寒六經的順序相傳者,即太陽病證—→陽明病證—→少陽病證一→太陰病證—→少陰病證—→厥陰病證,稱為“循經傳”;若是隔一經或兩經以上相傳者,稱為“越經傳”;若相互表裡的兩經相傳者,稱為“表裡傳”,如太陽病傳少陰病等。
傷寒病初起不從三陽經傳入,而病邪直入於三陰者,稱為“直中”。
傷寒病不經過傳變,兩經或三經同時出現的病證,稱為“合病”。如太陽陽明合病、太陽太陰合病等。
傷寒病凡一經病證未罷,又見他經病證者,稱為“並病”。如太陽少陰並病,太陰少陰並病等。
2.衛氣營血理論
衛氣營血辨證是清代葉天士所創立的一種論治外感溫熱病的辨證方法。即將外感溫熱病發展過程中所反映的不同病理階段,分為衛分證、氣分證、營分證、血分證四類,用以說明病位的淺深、病情的輕重和傳變的規律,並指導臨床治療。
2.1衛分證
衛分證是指溫熱病邪侵犯肺衛,致使衛外功能失調,肺失宣降所表現的證候。本證是以發熱、微惡風寒,舌邊尖紅,脈浮數為辨證要點。
2.2氣分證
氣分證是指溫熱病邪內傳臟腑,正盛邪實,陽熱亢盛所表現的裡實熱證候。氣分證是以發熱不惡寒,反惡熱,舌紅苔黃,脈數有力為審證要點。根據兼見症狀之特點,再進一步判斷何髒何腑受病。
2.3營分證
營分證是指溫熱病邪內陷,劫灼營陰,心神被擾所表現的證候。本證是以身熱夜甚,心煩神昏,舌紅絳,脈細數為辨證要點。臨床表現:身熱夜甚,口不甚渴或不渴,心煩不寐,甚或神昏譫語,斑疹隱隱,舌質紅絳無苔,脈細數。
2.4血分證
血分證是指溫熱病邪深入陰血,導致動血、動風、耗陰所表現的一類證候。病變主要累及心、肝、腎三髒。血分證主要表現為熱盛動血、熱盛動風、熱盛傷陰三大型別。本證以身熱夜甚,昏譫,斑疹紫黑,舌質深絳,脈細數為辨證要點。根據具體病機之不同而有其相應的兼症。本證嚴重者可致亡陰、亡陽。
2.5衛氣營血證的傳變
溫熱病的整個發展過程,實際上就是衛氣營血證候的傳變過程。它體現了溫病發生髮展的規律性。衛氣營血證候的傳變秩序,一般有順傳和逆傳兩種形式。
順傳:指病變多從衛分開始,依次傳入氣分、營分、血分。它體現了病邪由表入裡、由淺入深,步步深入,病情由輕而重,由實致虛的傳變過程。
逆傳:是指邪入衛分後,不經過氣分階段而直接深入營、血分。實際上"逆傳"只是"順傳"規律中的一種特殊型別,只不過病情更加急劇、重篤。
溫病的傳變,由於病邪和機體反應的特殊性,也有不按上述規律傳變的。如發病之初無衛分證,而徑見氣分證或營分證;衛分證未罷,又兼氣分證,而致"衛氣同病";氣分證尚存,又出現營分證或血分證,稱"氣營兩燔"或"氣血兩燔".因此,溫熱病過程中證候的傳變,其形式是較為複雜的。
3.三焦理論
三焦辨證,是清代吳鞠通依據《內經》關於三焦所屬部位的概念,將外感溫熱病的證候歸納為上、中、下三焦病證,用以闡明三焦所屬臟腑在溫熱病過程中的病理變化、證候表現及其傳變規律,並指導治療的一種 辨證方法。
三焦辨證,是外感溫熱病辨證綱領之一,為清代醫家吳鞠通所倡導。它是根據《內經》關於三焦所屬部位的概念,大體將人體軀幹所隸屬的臟器,劃分為上、中、下三個部分。從咽喉至胸隔屬上焦;脘腹屬中焦;下腹及二陰屬下焦,並在《傷寒論》六經分證和葉天士衛氣營血分證的基礎上,結合溫病的傳變規律特點而總結出來的。
3.1病證分類
3.1.1上焦病證
上焦病證,是指溫熱病邪,侵襲人體從口鼻而入,自上而下,一開始就出現的肺衛受邪的證候。溫邪犯肺以後,它的傳變有兩種趨勢,一種是“順傳”,指病邪由上焦傳入中焦而出現中焦足陽明胃經的證候;另一種為“逆傳”;即從肺經而傳入手厥陰心包經,出現“逆傳心包”的證候。
臨床表現:微惡風寒,身熱自汗,口渴或不渴而咳,午後熱甚;脈浮數或兩寸獨大;邪人心包,則舌蹇肢厥,神昏諺語。
3.1.2中焦病證
中焦病證,是指溫病自上焦開始,順傳至於中焦,表現出的脾胃證候。在證候上有胃燥傷陰與脾經溼熱的區別。
胃燥傷陰證:是指病入中焦,邪從燥化,出現陽明燥熱的證候。本證病機與臨床表現和六經辨證中的陽明病證基本相同。但本證為感受溫邪,傳變快,人體陰液消耗較多。
脾經溼熱證:是指溼溫之邪,鬱阻太陰脾經而致的證候。
3.1.3下焦病證
下焦病證,是指溫邪久留不退,劫灼下焦陰精,肝腎受損,而出現的肝腎陰虛徵候。臨床表現:身熱面赤,手足心熱甚於手足背,口乾,舌燥,神倦耳聾,脈象虛大;或手足蠕心中詹詹大動,神倦脈虛,舌絳少苔,甚或時時欲脫。
3.2三焦病證的傳變規律
三焦病的傳變,取決於病邪的性質和受病機體抵抗力的強弱等因素,如病人體質偏於陰虛而抵抗力較強的,感受病邪又為溫熱、溫毒、風溫、溫疫、冬瘟,若順傳中焦,則多從燥化而為陽明燥化證;傳入下焦,則為肝腎陰虛之證。如病人體質偏於陽虛而抵抗力較弱者,感受病邪又為寒溼,若順傳中焦,則多從溼化,而為太陰溼化證;傳入下焦,則為溼久傷陽之證。唯暑兼溼熱,傳入中焦可從燥化,也可以溼化;傳人下焦,既可傷陰,也可傷陽,隨其所兼而異。
三焦病證自上而下的傳變,這是一般的規律。臨床有邪犯上焦,經治而愈,並不傳變的;亦有上焦病證未罷而又見中焦病證的;有的又可自上焦徑傳下焦;亦有中焦病證未除而又出現了下焦病證者;亦有起病即見下焦病證者;更有兩焦病證錯綜互見和病邪瀰漫三焦者。因此,對三焦病勢的判斷,應綜合臨床資料全面、綜合地分析。