中國康復技術轉化及發展促進會骨科加速康復專業委員會脊柱微創加速康復學組
基金專案：四川省科技廳重大專項課題（2018SZDZX0013）；四川省科技廳重點研發專案（2017FZ0093）
關鍵詞：加速康復外科；內鏡手術；椎板間入路；腰椎管減壓術；腰椎間盤切除術；專家共識
引用本文： 中國康復技術轉化及發展促進會骨科加速康復專業委員會脊柱微創加速康復學組. 經皮內鏡椎板間入路腰椎管減壓椎間盤切除術加速康復專家共識（2020）. 中國修復重建外科雜誌, 2020, 34(12): 1497-1506. doi: 10.7507/1002-1892.202011021
摘 要
近年來，加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）在脊柱外科廣泛應用，取得了良好效果。為了細化 ERAS 實施流程，規範其在經皮內鏡椎板間入路腰椎管減壓椎間盤切除術（percutaneous endoscopic interlaminar lumbar decompression/discectomy，PEID）中的應用，作者透過查閱文獻，遵循循證醫學原則，並經過中國康復技術轉化及發展促進會骨科加速康復專業委員會脊柱微創加速康復學組專家反覆討論，最終編輯整理完成本共識。共識從規範手術操作、減少手術創傷和併發症、最佳化圍術期疼痛與睡眠管理、預防靜脈血栓形成，以及指導患者功能訓練、圍術期宣教等方面提供了推薦建議，供廣大脊柱外科醫師參考應用。
正 文
經皮內鏡椎板間入路腰椎管減壓椎間盤切除術（percutaneous endoscopic interlaminar lumbar decompression/discectomy，PEID）與傳統開放腰椎管減壓椎間盤切除術相比，具有類似的手術入路和解剖關係，術中穿刺相對簡便、透視較少，對於初學者而言比較容易掌握；且具有軟組織損傷小、術中出血少、術後脊柱功能恢復快等優勢，近年來得到迅速發展，成為治療腰椎間盤突出症和腰椎管狹窄症的常用微創術式，並逐漸應用至脊柱感染、脊柱腫瘤等疾病的治療以及翻修中。但值得注意的是，由於術者水平參差不齊、手術適應證與禁忌證把握不嚴格、圍術期管理不規範等原因導致的PEID 術後併發症仍屢見不鮮，手術療效差異較大。因此，制定符合 PEID 術式特點的加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）專家共識尤為重要。國內專家組分別於 2017 年、2019 年制定了《中國脊柱手術加速康復——圍術期管理策略專家共識》[1]、《經皮腰椎內鏡手術加速康復外科實施流程專家共識》[2]。在此基礎上，為了進一步細化 ERAS 在 PEID 術式中的管理流程、提高手術滿意度，作者透過查閱文獻，遵循循證醫學原則，並經過中國康復技術轉化及發展促進會骨科加速康復專業委員會脊柱微創加速康復學組專家反覆討論，最終編輯整理完成本共識，供廣大脊柱外科醫師在臨床工作中參考應用。
1、手術適應證與禁忌證
1.1 適應證
PEID 主要適用於 L4、5和 L5、S1節段椎間盤突出症，包括中央型、旁中央型、肩上型和腋下型椎間盤突出，脫垂遊離型椎間盤突出（包括向頭端和尾端脫垂）、復發型椎間盤突出、椎間盤突出伴鈣化、椎間盤突出伴黃韌帶肥厚，高位腰椎間盤突出症為相對手術適應證，透過採用跪位、內鏡下高速磨鑽及咬骨鉗行椎板開窗，同樣可以將工作管道置入椎間隙、摘除突出的髓核，達到神經結構減壓目的[3]。在治療腰椎管狹窄症時，經椎板間入路適用於側隱窩和中央管狹窄患者[4-5]，以間歇性跛行為主要症狀的中央型腰椎管狹窄患者可採用單側入路雙側減壓，雙側均有根性症狀的患者建議採用雙側入路[6]。
1.2 禁忌證
椎間孔型椎間盤突出、極外側型椎間盤突出、椎間盤突出伴節段不穩是 PEID 的禁忌證。
2、精準診斷與手術節段定位
PEID 術式最常用於腰椎間盤突出症與腰椎管狹窄症的治療，旨在透過微創術式緩解患者臨床症狀，因此對疾病的診斷、明確責任節段尤為重要。多數情況下，透過病史、體格檢查、影像學檢查可明確診斷，確定手術節段與受壓神經根。但病情相對複雜的患者，例如多節段病變、復發翻修、合併極外側突出、合併神經內、外科疾病者，神經症狀常與查體、影像學檢查不相符。在責任節段與受壓神經根未明確前，部分術者選擇對影像學表現最明顯（或症狀最明顯）的節段進行手術、甚至多節段手術，或者對極外側型椎間盤突出患者因診斷不明確而行 PEID 導致不能充分減壓，都會導致患者手術創傷增加、術後療效不佳，因此精確診斷尤為重要。
推薦：① 術前多次查體、結合患者病史及相關輔助檢查明確手術節段。切勿遺漏頸椎、胸椎查體以及神經系統查體。② 對於疑似合併內科疾病患者，請神經內科及其他相關科室會診。③ 基本影像學檢查應包括腰椎正側位及腰椎過伸過屈位 X線片、腰椎三維 CT、腰椎 MRI。④ 對於診斷困難患者，神經電生理檢查[7]、增強腰椎 MRI、腰椎 MRI薄層掃描、診斷性介入操作（如腰椎間盤造影）、選擇性腰骶神經根阻滯術[8-9]、腰椎關節突關節封閉術、腰脊神經後內側支阻滯術[10]、骶髂關節封閉術等技術有助於明確診斷。功能影像學技術如磁共振彌散張量成像技術（DTI）可清楚顯示神經根走行和受壓情況，有助臨床診斷和定位[11]。
3、患 者 宣 教
重視患者心理狀態、心理評估、術前宣教，是ERAS 實施流程中的重要環節。McDonald 等[12]研究發現，術前宣教可緩解患者焦慮情緒，降低患者應激反應，減少住院時間，並提高患者滿意度。患者對手術療效的不同期望值可以影響治療效果，因此術前宣教應儘量遵循個體化原則，針對不同患者予以針對性心理輔導。
術前宣教應包括：① 疾病機制：幫助患者正確認識疾病。② 治療方案：手術治療目的、優勢、風險、併發症以及處理措施，PEID 術式較傳統手術的優勢。③ 圍術期疼痛、腹脹、噁心嘔吐等可能出現的併發症發生原因及預防、處理措施。④ 術前、術後康復鍛鍊方式及其必要性。⑤ 指導患者四肢功能訓練、腰背肌力量訓練、呼吸功能訓練等，以減少下肢深靜脈血栓形成、肺部感染等併發症發生風險。⑥ 指導患者服藥、正確佩戴腰圍、起臥床姿勢、軸線翻身、使用坐便器，發放宣教手冊。⑦ 術前 4 周戒菸限酒。
4、術 前 評 估
PEID 術式創傷較小、手術時間短，一般來說患者耐受度較高。術前評估分為患者全身情況評估與手術相關評估。
4.1 全身情況評估
4.1.1 麻醉風險評估對於高齡、合併其他疾病導致麻醉意外風險增高的患者，入院後即應有麻醉醫師介入，共同完善術前準備。
推薦：① 根據美國麻醉醫師協會（ASA）分級[13]對患者全身健康情況與疾病程度進行評估，初步判斷患者對圍術期應激反應的耐受力。② 對於 ASA高分級患者，儘早請麻醉科介入干預，完善相關術前檢查及準備，降低麻醉意外風險。
4.1.2 高血壓、高血糖評估及管理高血壓、糖尿病是現代社會常見內科疾病，血壓、血糖的管理也是 ERAS 流程中必不可少的部分。研究表明，圍術期血壓、血糖控制不佳會導致術後併發症風險增高，神經功能改善受到影響[14]。術前空腹血糖> 6.9 mmol/L、術後隨機血糖>11.1 mmol/L 是脊柱手術術後感染的獨立危險因素[15]。Sheehy 等[16]建議將空腹血糖控制在 5.56～10.00 mmol/L。增加圍術期活動量、合理使用降血糖藥物、配合糖尿病飲食以及嚴密的血糖監測，是預防 PEID 圍術期切口感染的重要措施。
推薦：① 術前瞭解患者高血壓病因、病程、靶器官受累情況，詳細詢問用藥及既往血壓控制情況。建議術前中青年患者血壓控制低於 130/ 85 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、老年患者低於140/90 mm Hg 為宜，合併糖尿病的高血壓患者應降至 130/80 mm Hg 以下，必要時請心內科會診並指導治療[17]。② 糖尿病患者配合糖尿病飲食，建議將空腹血糖控制在 5.6～10.0 mmol/L 之間，隨機血糖控制在 11.1 mmol/L 以內。術前應將原有降糖方案過渡至胰島素，圍術期使用胰島素控制血糖水平。③ 全面評估患者是否合併高血壓、糖尿病相關併發症。④ 良好的血壓、血糖調控離不開嚴密監測，外科醫生應根據患者用藥情況及血壓、血糖變化情況及時調整用藥，必要時請心內科、內分泌科醫生調整用藥。
4.1.3 心腦血管疾病評估高齡患者常合併心律失常、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦梗死等疾病，需口服阿司匹林等抗血小板藥物。外科醫生需權衡停藥導致心、腦血管意外的風險和不停藥導致圍術期出血的風險。有研究表明，抗血小板藥物作為一級預防用藥時，圍術期停藥不增加血栓性併發症發生風險，而作為二級預防用藥時，圍術期停藥會導致血栓性併發症發生風險增加 1.82 倍[18]。因此，建議抗血小板藥物作為一級預防用藥時可停藥，作為二級預防用藥時不停藥。同時，停用抗血小板藥物需考慮其半衰期，例如阿司匹林停藥 7～10 d 才能達到減少脊柱術後引流量和引流管留置時間的目的，所以建議術前至少停藥 7 d 以上[19]。
推薦：① 合併心腦疾病患者，必要時可行 24 h動態心電圖、CT 冠狀動脈造影或單光子發射計算機斷層成像術（SPECT） 心肌灌注負荷顯像、MRI頭部掃描等檢查，請心內科、麻醉科會診。② 部分患者合併心律失常，需請心內科安裝臨時心臟起搏器、介入治療。③ 阿司匹林作為一級預防用藥時建議術前停用 7 d，而作為二級預防用藥時，請麻醉科、心內科會診評估是否停藥。
4.1.4 心肺功能評估對於高齡以及合併心血管系統、慢性呼吸系統疾病的患者，應尤其重視心肺功能評估。
推薦：① 採用美國紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級[20]和代謝當量評估患者心功能。② 常規檢查胸部 X 線片判斷有無呼吸系統合併症，對高齡、慢性呼吸系統疾病患者推薦行胸部 CT 掃描。③ 對疑有呼吸功能異常者透過肺功能檢查判斷有無通氣及換氣功能障礙。透過屏氣試驗評估患者心肺儲備能力，預測其對缺氧的耐受性。④ 鼓勵患者吹氣球、咳嗽或行走鍛鍊，提升心肺功能。部分患者可於術前開始霧化治療，至術後出院。⑤ 有哮喘發作病史的患者，術中需準備短效 β-2 受體激動劑等噴霧劑藥物，於麻醉前、拔除氣管插管後使用。
4.1.5 靜脈血栓風險評估慢性腰部疾病患者由於疼痛，常合併腰部與下肢活動受限，導致臥床時間增加、活動量減少，發生下肢深靜脈血栓形成風險增高。高齡、肥胖、靜脈曲張、腦梗死、血栓病史及家族史、D-二聚體增高、手術時間長等，都是脊柱手術術後發生下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞的高危因素[21]。
4.1.6 營養情況評估有研究表明，圍術期維持較高的蛋白質水平，可明顯降低手術風險、減少手術併發症。
推薦：① 建議患者圍術期增加蛋白質攝入量，有助於降低手術併發症發生風險。② 術前採用臨床常用的營養風險篩查 NRS2002 量表評估患者是否存在營養風險[23]，必要時請營養科會診配製營養製劑。
4.1.7 術後噁心嘔吐風險評估對於女性、不吸菸、暈動症或有噁心嘔吐病史，以及術後應用阿片類藥物的患者，應警惕術後噁心嘔吐的發生[24]。術後發生噁心嘔吐為綜合因素造成，主要包括阿片類藥物使用、圍術期禁食禁水引起的低鉀血癥、臥床期間腸蠕動減慢、液體過量導致腸道水腫等。
推薦：① 咀嚼動作（嚼口香糖）可作為術後腹脹的預防措施，胃腸動力藥物是發生腹脹後的主要治療措施。② 提倡術後限制輸液、早期進食避免低鉀血癥發生，儘早康復鍛鍊、下地活動促進胃腸功能恢復。③ 對於中危以上可能發生術後噁心嘔吐的患者，術後減少或避免使用阿片類藥物[25]，高危患者可預防性使用止吐藥物。
4.1.8 術後譫妄易感因素評估高齡、認知功能障礙、合併多種內科疾病、攝入減少、生理功能儲備減少、多種藥物應用、酗酒為術後譫妄的易感因素[26]，對於此類患者應注意識別並採取相應預防措施。推薦：① 對於術後譫妄高風險患者，應尤其重視術前宣教，加強與患者及家屬的溝通。圍術期密切觀察術後譫妄高風險患者精神及心理狀態。
4.1.9 尿瀦留風險評估術後留置尿管會明顯增加尿路感染髮生率、不利於早期功能鍛鍊、降低患者滿意度、延長住院時間[27]。對於年齡>50 歲、男性、術前存在尿道梗阻症狀和與尿瀦留相關的神經性疾病，以及圍術期應用抗膽鹼能藥物、β 受體阻滯劑的患者，可採用國際前列腺症狀評分（IPSS）評估術前膀胱功能，並預測術後尿瀦留風險[28]。
4.2 手術相關評估
4.2.1 腰腿痛及功能狀況評估疼痛是影響腰椎疾病患者功能、術後康復的主要因素。因此，全程、多階段的疼痛與功能評估，對於患者治療、功能訓練、術後康復方案制定尤為重要。
推薦：① 採用疼痛視覺模擬評分（VAS）進行疼痛評估，包括疼痛部位、持續時間、頻率和強度等，並在圍術期各階段和康復過程中多次評估，根據評估結果及時調整治療方案。② 採用日本骨科協會（JOA）評分和 Oswestry 功能障礙指數（ODI）等進行腰椎功能評估。③ 使用簡明健康調查量表（SF-36 量表）或 EuroQol 健康指數量表（EQ-5D 量表）評價患者生活質量。
4.2.2 心理評估慢性腰椎疾病患者由於長期疼痛以及功能障礙，往往會產生焦慮、抑鬱以及對手術的恐懼，而這些心理疾病反過來將影響疼痛控制[29]。研究表明，諸多心理疾病往往伴隨軀體感覺障礙，心理狀態對患者生活質量的影響甚至超過疾病本身[30]。
推薦：① 對於術前腰腿痛持續時間 3 個月以上、既往存在焦慮和抑鬱病史的患者，可採用醫院焦慮抑鬱量表（HAD）、漢密爾頓抑鬱量表（HAM-D）、漢密爾頓焦慮量表（HAM-A）等進行心理評估。② 加強術前宣教、溝通，緩解患者緊張焦慮情緒。③ 必要時請心理衛生中心、精神科醫生會診，藥物干預。
4.2.3 影像學相關評估術前相關輔助檢查是確定患者手術方案的重要依據。術者應根據所有影像學檢查結果，確定疾病分型，明確手術入路（椎板間或椎間孔入路），測量穿刺深度、角度，測量椎板窗大小，明確減壓範圍及術中是否需要使用高速磨鑽、鏡下超聲骨刀等特殊器材。腰椎正側位及過伸過屈位 X 線片可用於評價腰椎序列、生理弧度、椎間隙高度、椎板窗大小，觀察有無畸形、移行椎變異等情況，並評估腰椎節段的活動度和穩定性；CT 三維重建用於評估有無椎間盤鈣化、椎體後緣骨贅、關節突增生、骨性椎管狹窄、椎間孔及側隱窩狹窄等情況；MRI 用於評估椎間盤變性或突出、黃韌帶增厚、神經根受壓情況，確定疾病分型。必要時進行增強 MRI 檢查，並結合 X 線片、CT 及其他實驗室檢查與脊柱感染和腫瘤相鑑別。
推薦：① 術前仔細閱讀影像學資料，確定病變節段，疾病分型、分割槽，明確手術入路（椎板間或椎間孔入路）。② 根據椎板窗大小、腰椎活動度、關節突增生內聚情況、骨性椎管狹窄程度、椎間盤突出鈣化等情況計劃術中減壓範圍，明確術中是否需要使用高速磨鑽、鏡下超聲骨刀等特殊器材，計劃需要使用的內鏡型號（大通道或小通道）。
5、圍術期疼痛管理
術後疼痛是延長骨科患者住院時間的首要影響因素，PEID 手術 ERAS 流程中應重視圍術期預防性、多模式、按時的全程疼痛管理[31-32]，主要包括術前超前鎮痛、術中切口區域性鎮痛及術後鎮痛。
術前超前鎮痛應根據患者 VAS 評分以及是否合併神經病理性疼痛等情況制定鎮痛方案，合理選擇鎮痛藥物，以口服非甾體類抗炎鎮痛藥（如對乙醯氨基酚、洛索洛芬鈉、塞來昔布等）為主，可根據情況加用中樞性鎮痛藥以及緩解神經病理性疼痛的藥物（如普瑞巴林、加巴噴丁）。Lee 等[33]研究發現，將非甾體類抗炎鎮痛藥與加巴噴丁聯合使用實施術前超前鎮痛，可使患者術後即刻疼痛程度明顯減輕，術後短期內活動能力提升，並且可減少術後阿片類藥物使用量，降低阿片類藥物導致的痛覺敏化。有研究表明，對於無阿片類藥物用藥史患者，持續使用阿片類藥物不僅不會提高鎮痛效果，還可能延長胃腸功能恢復時間，引起術後噁心嘔吐，延長住院時間[34]。術前超前鎮痛可於術前 4～6 h口服樂松或西樂葆等非甾體類抗炎鎮痛藥。
PEID 術後疼痛主要包括切口周圍疼痛與神經根性疼痛（神經病理性疼痛）。對於切口周圍疼痛，在手術結束時行切口區域性麻醉，可顯著改善患者術後 6 h 內疼痛程度。Busch 等[35]報道採用羅哌卡因為主的混合製劑進行切口周圍區域性麻醉，患者術後切口疼痛程度顯著降低，從而減少了口服鎮痛劑使用量。對於圍術期神經根性疼痛的管理，有研究表明，在足量規律使用非甾體類抗炎鎮痛藥物的基礎上，配合使用神經修復劑（如甲鈷胺）、肌松劑（如鹽酸乙哌立松、替扎尼定）及抗驚厥藥（如普瑞巴林、加巴噴丁），可提高圍術期鎮痛效果[36-37]。
推薦：① PEID 術後切口一般無明顯疼痛，不需要使用鎮痛泵。② 良好的疼痛管理離不開對鎮痛效果的評估及不良反應的監測，醫生應在保證鎮痛效果前提下儘可能減少鎮痛藥物用量，降低藥物副作用。③ 圍術期鎮痛應根據患者 VAS 評分以及是否合併神經病理性疼痛等情況制定鎮痛方案，根據患者反饋及時調整用藥，實現個體化鎮痛。
6、圍術期睡眠管理
失眠是 PEID 手術患者圍術期常見問題，根據世界衛生組織（WHO）制定的國際疾病分類（ICD）-10 標準，按照失眠形成原因不同分為境遇性失眠、慢性失眠、抑鬱障礙性失眠、焦慮障礙性失眠、重性精神障礙性失眠等[38]。失眠症狀的改善可以明顯緩解術後疼痛，促進早期下床活動及功能鍛鍊，提高患者舒適度及滿意度，促進加速康復[38]。合理使用鎮靜催眠藥和抗焦慮藥可改善睡眠、緩解焦慮，提高鎮痛藥效果。
推薦[38]：① 對於環境因素導致的單純性失眠者，推薦使用鎮靜催眠藥物，如苯二氮類藥物（氯硝西泮或阿普唑侖）或非苯二氮類藥物（唑吡坦或扎來普隆）。② 習慣性失眠或伴明顯焦慮情緒者，推薦使用選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）類藥物（帕羅西汀、舍曲林、艾司西酞普蘭）及苯二氮類藥物（地西泮、氯硝地泮、阿普唑侖）。③ 既往有其他精神疾病病史者，如焦慮、抑鬱等，推薦按原專科方案用藥或請專科會診、轉診。
7、圍術期用藥指導
患者入院後應全面瞭解患者服藥情況，並做好服藥療效評估與指導。主要服藥種類包括消炎鎮痛藥物、緩解神經病理性疼痛藥物、營養神經藥物、鎮靜催眠藥物、肌松藥物、內科合併症相關藥物、改善二便功能藥物等。
推薦：① 部分藥物會增加手術併發症、麻醉意外風險，例如阿司匹林、利血平（降壓 0 號），應及時請專科醫生會診，停藥或者調整用藥方案。② 對於合併高血壓、糖尿病、甲亢、甲減等內科疾病患者需使用藥物控制，根據病情控制情況調整用藥。③ 對於前列腺增生患者，可予以口服哈樂（鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊）等緩解症狀；對於解大便困難患者，予以口服福松（聚乙二醇 4 000 散）、乳果糖、麻仁丸等藥物輔助通便，必要時可行灌腸。④ 對於翻修手術、合併糖尿病、高齡、免疫功能降低患者，可酌情術中使用抗生素。
8、圍術期飲食管理
規範的飲食管理可以減少患者術前飢餓、口渴、緊張等不適反應，減少術後胰島素抵抗，而且不增加麻醉風險[39]。全身麻醉清醒後開始進飲和進食可以減少術後低鉀血癥發生，加快腸道功能恢復，減少術後腹脹、便秘發生率，促進加速康復[40-41]。
推薦：① 住院期間，普通患者可服用普食，糖尿病患者服用糖尿病餐，高血壓患者服用低鹽飲食，高脂血症患者推薦低脂飲食，忌辛辣、刺激食物。② 根據手術檯次制定補液量，糖尿病患者術前補液輸注葡萄糖/胰島素比例糖水。③ 麻醉前2 h 停止口服清飲料，包括清水、糖水、碳酸飲料、清茶、黑咖啡（無奶）、無渣果汁等；麻醉前 6 h 停止進食易消化固體，包括澱粉類食物和牛奶等乳製品；麻醉前 8 h 停止進食油炸、脂肪類及肉類食物[1, 42]。④ 術後回病房，麻醉清醒後可飲用溫開水、開胃湯（電解質水），無特殊不適後可進食稀飯等流質飲食，逐漸過渡至正常飲食。術後飲食同術前常規飲食。
9、圍術期液體管理
目前認為，對患者進行合理精確的圍術期液體管理，可顯著降低術後併發症發生風險，減少住院時間。目標導向治療（goal-directed therapy，GDT）是脊柱外科 ERAS 的重要組成部分，GDT 的治療目標在於根據每例患者容量狀態及全身情況，採取個體化補液方案，最佳化患者圍術期血流動力學指標，在保證微迴圈灌注和組織氧供的同時，又可避免組織水腫。經過十幾年的研究，GDT 已被證實可減少併發症、縮短住院時間、降低住院費用[43]。Bacchin 等[44]發現，在脊柱後路手術患者中，以每搏輸出量為目標導向的限制性輸液可減少術後出血及輸血量，降低術後併發症發生率，縮短住院時間。
推薦：① 一般來說，PEID 手術時間較短、術後無需長時間禁飲禁食，不需要術中大量補液。② 根據 GDT 目標，醫生應根據患者術前禁飲時間長短，精細化管理每例患者圍術期補液量。③ 尤其對於高齡、心肺功能不全患者，在維持迴圈穩定、重要器官有效灌注前提下，應適當減少液體量[1-2]。
10、手術室護理配合
患者進入手術室後等待期間，由於手術室低溫、陌生環境、對麻醉的未知感等因素，容易加重對手術緊張、焦慮、恐懼的情緒，導致入室後心率增快、血壓升高，甚至頻繁解小便、麻醉甦醒後驚恐等表現。因此除了病房宣教，手術室內宣教、對患者的安撫也是 ERAS 重要環節。手術過程中外科醫生、麻醉醫生、器械洗手護士、巡迴護士默契流暢的配合將大大減少手術時間、麻醉時間、臺間週轉時間，促進患者加速康復。
推薦[2]：① 患者進手術室後，巡迴護士核對患者資訊同時，協助患者脫下病員服，注意給患者保溫，指導患者手術前後注意事項，並緩解其緊張、恐懼情緒。② 核對手術標記，消毒鋪巾前使用 75%乙醇進行術區面板脫脂，手術開始前多次確認患者手術節段及側別。③ 患者全麻後使用眼貼膜保護眼部，輕柔翻身至俯臥位，調整手術床至手術節段棘突間隙充分張開。俯臥位手術可導致眼壓升高造成視神經缺血，同時腹部受壓可導致下腔靜脈迴流不暢，椎旁靜脈迴流增加。因此，擺放體位時可使用矽膠頭圈避免眼部受壓，使用泡沫俯臥墊使腹部懸空，減輕腹部受壓，以減少術區出血。④ 手術醫生提前告知巡迴、器械護士準備手術用物，如內鏡型號、是否需要高速磨鑽、鏡下超聲骨刀等特殊器械。器械洗手護士應提前熟悉手術操作流程、器械，減少術中器械傳遞時間，避免汙染。
11、術中麻醉配合
全麻患者體驗較好，易於接受，術後即刻可判斷患者神經功能狀態，適用於時間較長的手術。PEID 手術一般採用氣管插管全麻，患者取俯臥位。外科醫生與麻醉醫生溝通，提前告知手術持續時間、術中血壓調控要求、控制性降壓等麻醉注意事項。一般來說，在維持重要器官灌注前提下，PEID 手術控制性降壓需將收縮壓降至 90～110 mm Hg，或平均動脈壓降至 60～70 mm Hg（合併高血壓者需降至原平均動脈壓的 70%）[45]，術中血壓過高將導致椎管內炎性小血管出血，鏡下視野不清晰，直接增加神經結構損傷風險。
推薦：① 高齡患者、ASA 高分級患者建議術中給予有創迴圈監測、必要的麻醉深度監測（如腦電雙頻指數）等。② 術中控制性降壓可選擇起效快、短效的降壓藥（如佩爾）。③ 一般來說，PEID手術時間較短、術後禁飲時間較短，並且患者不安置尿管，因此術中需控制輸液量及速度，補液以晶體液為主[2]。④ 注意術中保溫，必要時可使用保溫毯。
12、手術關鍵技術
① 全麻後，眼貼膜保護患者眼部。患者翻身後取俯臥位，避免眼部擠壓，使腹部懸空，拱起腰橋，充分張開棘突間隙，體表解剖標誌定位、畫標記線。由 1 名醫護人員於患者尾側，監測患者術中雙下肢運動情況。
② 常規消毒鋪巾，於手術側棘突旁開約 2 cm置入穿刺針，C 臂 X 線機透視下定位確定手術節段。在定位點平面緊貼棘突中線作一長約 0.7 cm手術切口，插入鉛筆頭、旋轉放入工作管道，再次C 臂 X 線機透視定位確定鉛筆頭位於手術節段椎板間。取出鉛筆頭，將工作套管中注滿沖洗液後，沿工作套管置入內鏡。
③ 充分沖洗視野、辨別鏡下方向、射頻電極預止血。內鏡下射頻電極、髓核鉗清理黃韌帶表面軟組織後，籃鉗逐層切開外層黃韌帶，工作管道劈開內層黃韌帶[46]。推薦採用逐層切開黃韌帶的方式，可降低神經結構損傷風險[3, 5, 47]。對於合併狹窄的患者，根據術前手術計劃，必要時使用磨鑽磨除小關節突內側緣、椎板部分骨質行椎管減壓[48]。椎板咬骨鉗咬除部分黃韌帶止點後，顯露硬膜外脂肪、神經根、硬膜囊。射頻電極、神經鉤、神經剝離子鬆解受壓神經根後，可使用神經剝離子探查纖維環破口、薄弱區。將神經剝離子置入椎間隙後，使用神經剝離子作為引導、旋轉中心，將工作套管圍繞神經剝離子、經神經根肩上或腋下緩慢旋轉進入椎間隙。注意保護神經結構，避免使用射頻電極直接灼燒，避免工作管道擠壓、切割神經結構。
④ 對於經皮內鏡翻修治療復發型腰椎間盤突出症，應根據患者上次手術情況計劃本次手術方案。置入內鏡前，避免工作管道置入過深（突破黃韌帶平面）損傷神經根與硬膜囊。術中仔細尋找骨性標誌，一般來說可先尋找椎弓根內側緣或者關節突，此處結構易辨別、神經根粘連較少。亦可使用磨鑽磨除關節突與椎板交界處的 L 形區域部分骨質，由此處進入椎管後粘連較少、較安全[48-49]。鏡下仔細辨別神經根與周圍軟組織粘連，神經結構不清晰時切勿使用射頻電極灼燒，充分鬆解粘連後再旋轉管道進入椎間隙。
⑤ 用髓核鉗取出突出遊離的髓核組織及椎間隙內鬆散髓核組織（磨鑽磨除鈣化椎間盤組織）行椎管減壓。為了減少對脊柱穩定性的影響，對於未壓迫神經結構的鈣化組織，術中建議予以保留。術中操作切記輕柔，夾取髓核組織時應注意保護神經結構於工作通道外。雙頻射頻電極消融絮狀髓核，並燒灼成形纖維環。探查椎間隙內、神經根肩上/腋下、側隱窩區域，確認無髓核組織殘留後，妥善止血防止血腫形成。將內鏡退出工作套管，用長針頭向套管內注入甲基強的松龍 40 mg，緩慢退出工作套管。
⑥ 中長效局麻藥物（如羅哌卡因）區域性浸潤注射切口周圍，可有效減輕術後切口疼痛。可吸收線皮內縫合切口，敷料覆蓋。
⑦ 麻醉清醒後注意觀察患者生命體徵，雙下肢感覺、運動情況，醫護人員陪護下返回麻醉恢復室或病房。
13、術中併發症預防策略
① 清晰的術中透視影像是安全穿刺的前提，術前應調整患者體位和 C 臂 X 線機球管位置，獲得手術節段標準正側位影像。穿刺、放置工作套管均應在 C 臂 X 線機引導下進行，反覆透視正側位以確定工具位置[2]。
② 建議在內鏡視野直視下逐層開啟黃韌帶進入椎管顯露神經結構，避免在透視下直接將工作套管放入椎管，其硬膜撕裂、神經根損傷發生率明顯高於前者[1, 3, 47]。對於合併狹窄的患者，在進行椎管減壓時，應先以磨鑽、椎板咬骨鉗等器械擴大椎板窗，處理增生內聚的關節突關節，然後再開啟黃韌帶進入椎管。完整的黃韌帶能在處理骨性結構時有效保護硬膜囊和神經根，避免操作過程中意外損傷。
④ 術中操作強調直視下操作、動作輕柔。使用高速磨鑽、髓核鉗摘除髓核時應在內鏡視野範圍內進行，儘量透過旋轉管道將神經結構保護在工作管道外，避免在視野盲區操作誤傷附近神經結構[46]。
⑤ 術中如遇炎性血管出血，可透過控制性降壓、增加沖洗液灌注壓、使用封帽等辦法止血，切勿在視野模糊時盲目操作、使用射頻電極灼燒止血。
⑥ 術中若發生硬膜撕裂應儘快結束手術，避免長時間硬膜內水壓灌注導致顱內高壓等不良後果；應及時與麻醉醫生溝通，麻醉清醒後密切監視患者血壓、心率、瞳孔、意識等情況，予以抬高床頭、降壓、鎮靜等治療措施；手術結束前妥善止血，防止術後硬膜外血腫形成。
⑦ 對於翻修手術，應在 C 臂 X 線機引導下進行穿刺定位、置入工作管道，管道位置不佳時建議反覆透視，避免置入過深（突破黃韌帶平面）損傷硬膜囊及神經根。鏡下應先尋找骨性標誌，仔細辨別神經結構與瘢痕粘連，結構不清晰時切勿使用射頻電極灼燒。
14
術後管理流程
患者在手術室清醒拔管後，由管床外科醫生、麻醉醫生轉運到麻醉復甦室，或者在手術室完成復甦後轉運回病房。術後早期 ERAS 管理採取多模式鎮痛、按時鎮痛（區別於按需鎮痛）、早期進食和下床活動、強化術後康復治療。
推薦：① 復甦與轉運體位：帶氣管插管患者給予平臥位；拔除氣管插管後適當抬高床頭，有噁心嘔吐現象者頭偏向一側，防止誤吸。② 術後早期經口進食及營養支援：患者麻醉清醒後如無噁心嘔吐，應早期經口進食，溫開水或開胃湯→流質飲食→半流質飲食→逐漸過渡恢復至正常飲食。③ 麻醉清醒回病房後開始在床上活動四肢、翻身，可以臥枕頭；2 h 後可佩戴腰圍在家屬攙扶下下床解便（使用坐便器）、床旁適當行走。④ 觀察患者術後腰腿疼痛緩解程度、下肢感覺運動等情況。重視術後心理疏導，尤其對於術前緊張焦慮患者，應多進行溝通交流。⑤ 指導患者術後服藥。⑥ 管床醫生檢查切口、更換敷料，觀察手術切口有無滲血、滲液、脂肪液化、區域性腫脹、感染徵象。
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出院後隨訪管理
出院前告知患者出院後藥物使用方案、隨訪間隔、隨訪門診時間，囑患者定期門診隨訪或者網路平臺隨訪，根據患者病情及手術情況交代康復注意事項。隨訪內容包括切口癒合以及術後生理、心理、生活、工作恢復情況等。門診隨訪時行 VAS 評分評估疼痛程度，JOA 評分、ODI 評分、SF-36 量表或 EQ-5D 量表評估患者生活質量，根據評估情況具體指導康復訓練。推薦：① 協助患者及家屬辦理出院，出院當天檢查切口、更換敷料。告知患者觀察切口區域有無紅腫、滲出。監測體溫，如果體溫超過 38°C 或者切口有任何感染表現，及時就醫。② 術後 3 d 拆除敷料後可使用淋浴沐浴。在良好恢復之前避免性生活。③ 術後遵循側身起臥，避免久坐。術後1 個月內鍛鍊以散步為主，循序漸進、量力而行，為減少對神經根的刺激，不宜做直腿抬高、騎腳踏車等功能訓練。術後 4～6 周起床活動時佩戴腰圍。術後 3 個月內儘量避免過度彎腰、扭腰、俯身屈曲，不推重物或搬舉重物，不過度用力，避免劇烈運動。
參考文獻：略