帶狀皰疹後遺神經痛

早期治療很關鍵

No.1 認識PHN

許大伯（65歲）：每天晚上我都會被痛醒，那種痛，就像有人拿刀在割我的面板一樣，家裡老伴被我吵醒，還數落我，說我是在裝病，哎……

張大媽（58歲）：面板上像有一萬隻螞蟻在啃我的身體，那痛苦的滋味，用語言表達不出來……

王大爺（77歲）：我這疹子好了一年多了，但是這痛，它還在！我一聽到流水聲、關門聲，甚至是風聲，這面板就像是被針在戳一樣痛，我真的是苦不堪言，還不如死了算了……

首先我們明確PHN的定義：帶狀皰疹皮疹癒合後持續1個月及以上的疼痛，是最常見的一種神經病理性疼痛，可表現為持續性疼痛，也可緩解一段時間後再次出現。

薈萃分析資料顯示約9%～34%的帶狀皰疹患者會發生PHN，年齡越大越容易發生。60歲及以上的帶狀皰疹患者中約65%會發生PHN，70歲及以上患者中，這一數字高達75%。

No.2 PHN藥物治療的選擇

治療PHN的一線藥物：鈣離子通道調節劑（普瑞巴林和加巴噴丁）、三環類抗抑鬱藥（阿米替林）和5%利多卡因貼劑，二線藥物包括阿片類藥物和曲馬多。

1、鈣離子通道調節劑

加巴噴丁的起始劑量為每日300mg，常用有效劑量為每日900～3600 mg，患者有腎功能不全的應減量，主要不良反應為嗜睡和頭暈，需要數週緩慢滴定至有效劑量。

普瑞巴林是第二代鈣離子通道調節劑，能夠緩解疼痛、 改善睡眠和情感障礙。普瑞巴林劑量每日為150～600mg，滴定期5～7天。在腎功能不全的患者中應減量。普瑞巴林的特點是滴定和起效更快。

2、三環類抗抑鬱藥

最常用的藥物為阿米替林，首劑應睡前服用，每次12.5～25 mg，根據患者反應可逐漸增加劑量，每日最大劑量150mg。應注意其心臟毒性，有缺血性心臟病或心源性猝死風險的患者應避免使用。青光眼、尿瀦留、自殺等高風險患者應慎用。此外，該藥可能導致或加重認知功能障礙和步態異常。老年患者發生的不良反應風險高，使用過程中要加強監測。

3、利多卡因貼劑

在為期4～12周的臨床研究中，有約1/4～1/3的患者疼痛緩解≥50%。對利多卡因貼劑或普瑞巴林單藥治療無效的PHN患者，採用利多卡因貼劑和普瑞巴林聯合治療可以有效緩解疼痛。利多卡因貼劑最常見的不良反應包括使部位面板反應，如短暫瘙癢、紅斑和皮炎。

1、曲馬多

可顯著緩解 PHN 的燒灼痛、針刺痛及痛覺超敏現象，但對閃電樣、刀割樣疼痛效果不明顯，其療效弱於強阿片類藥物，而耐受性優於強阿片類藥物。不良反應與劑量相關，包括噁心、 嘔吐、頭暈、便秘、尿瀦留、嗜睡和頭痛等。應遵循低劑量開始，緩慢逐漸加量的原則。起始劑量每次25～ 50mg、每日1～2次，每日最大量400mg。曲馬多濫用率低，但也會發生藥物依賴，需逐步停藥。

2、阿片類藥物

臨床研究資料表明阿片類鎮痛藥可以有效治療PHN的燒灼痛、針刺痛及痛覺超敏，考慮到誤用和濫用的風險及耐藥的產生，推薦阿片類鎮痛藥作為二線治療藥物。常用藥物有嗎啡、羥考酮和芬太尼等。

阿片類鎮痛藥治療PHN應遵循以下原則：

在恰當的治療目標和密切監測下處方阿片類藥物，並嚴格選擇控緩釋劑型；小劑量開始治療，定期評估療效和安全性；一旦治療無效，應立即停藥，一般使用不超過8周。阿片類藥物的不良反應包括噁心、嘔吐、過度鎮靜、呼吸抑制等，在用藥後1～2周內可能發生耐受。

No.3 其他治療的選擇

上述的藥物治療是鎮痛的基礎，微創介入與藥物聯合應用治療PHN可有效緩解疼痛，同時減少鎮痛藥物用量，減少不良反應，提高患者生活質量。微創介入技術包括神經介入技術及神經調控技術，目前已在臨床廣泛投入使用。

參考文獻：

[1] 帶狀皰疹後神經痛診療共識編寫專家組.帶狀皰疹後神經痛診療中國專家共識[J].中國疼痛醫學雜誌.2016,22（3）:161-163.