淺談肝對胃病胃痛的辯證關係

胃脘痛是臨床最常見的疾病,正如《葉天士指南醫案·胃脘痛》言:“蓋胃者匯也,乃衝繁要道,為患最易。”葉氏治療胃脘痛強調首辨氣血,次辨虛實,再辨寒熱;其辨證思路清晰,其治法得當精妙,其方藥精小而靈動。他還指出,肝臟是胃脘痛發病的重要主導因素。

肝臟容易氣機鬱結,而胃腑喜通，喜降,以氣機暢達為順。臨床上,導致胃氣鬱滯的原因有很多,如食積、寒凝、陽虛等,而情志不暢,肝氣鬱結是導致胃脘痛最常見的原因,此類患者的症狀變化也是最繁雜的。正如《西溪書屋夜話錄》中說“病雜治繁宜究情臨床時須仔細揣摩。

肝氣鬱結,橫逆犯胃

此證大多由情志不暢所致,動怒、焦躁乃痛發的誘因。

案1:患者胃痛半年,乾嘔。藥用:金鈴子、延胡、半夏、茯苓、山梔、生香附

案2:患者勞力,氣阻胃痛。藥用:川楝子、延胡、炒半夏、烏藥、橘紅、生香

案3:患者宿病衝氣胃痛,今飽食動怒痛發,嘔吐,是肝木侵犯胃土,濁氣上踞,脹痛不休,逆亂不已。變為先寒後熱,煩躁,面赤,汗洩,此為厥象。厥陰肝臟之現症,顯然在目。夫痛則不通,通字須究氣血陰陽,便是看診要旨矣。議用瀉心法。藥用:乾薑、川連、人蔘、枳實、半夏、薑汁。

案1、案2患者主要的病機都是氣滯胃痛,但案1患者有兼證乾嘔,存在胃氣上逆 的情況;案2患者則伴有“勞力”,易傷正。治療均以金鈴子散理氣止痛,前者加用半夏、茯苓和中降逆;後者用香附、橘紅，烏藥,以加強理氣止痛之功。情志因素雖然可導致病情加重,但葉氏的用藥並不拘泥於疏解肝氣,如案3患者的胃痛與“動怒”有關,伴煩躁、面赤、汗洩,乃寒熱錯雜,濁氣上聚於胸胃的徵象,而葉氏未用疏肝理氣法,反用瀉心法,寒熱並治。

肝氣鬱結,化火犯胃

氣鬱日久,化熱化火,宜加清肝熱的藥物。金鈴子是葉氏常用之藥,可理氣止痛;也可加山梔、鉤藤、豆豉清肝。

案4:患者胃痛引脅。藥用:川楝子柴胡、黑山梔、鉤藤、半夏、橘紅

案5:患者老年鬱勃,肝陽直犯胃絡為心下痛,久則液枯氣結成格。藥用:金鈴子、延胡、黑山梔、淡豆豉

案6:患者肝厥胃痛,兼有痰飲。只因誤用芪、術、人蔘,固守中焦,痰氣阻閉

致痛結痞脹。更醫但知理氣使降,不知氣閉熱自內生,是不中窾(kuan)。前方專以苦寒辛通為法,已得效驗。況酸味亦屬火化議河間法。藥用:金鈴子、延胡、川連

黑山梔、橘紅、半夏。此患者熱化乃誤用補氣藥而成,故有邪實者,不可妄用補法。

陰液虧虛,肝風犯胃

年高、久病均可傷人陰液,導致氣鬱亢逆,引動內風,形成虛實兼雜之證,當以滋陰鎮肝為法。

案7:患者天癸當絕仍來,昔壯年已有頭暈。7年前秋起胃痛若嘈,今春悲哀 ，先麻木頭賦,痛發下部,膝脛冷3日,病屬肝厥胃痛。述痛引背脅,是久病絡脈空隙,陽熱氣,因情志鬱勃拂逆,氣攻乘絡,內風旋動,襲陽明,嘔逆不能進食

藥用:九孔石決明、清阿膠、生地、枸杞子、茯苓、桑寄生、川石斛

案8:患者脅痛入脘,嘔吐黃濁水液。因驚動肝,肝風震起犯胃。平昔液衰,難用剛燥。議養胃汁以熄風方。藥用:人蔘、茯苓、半夏、廣皮白、麥冬、白粳米。

案7患者天癸當絕仍來,耗傷陰血,故今春發為麻木頭眩,為陰虛氣滯,內風旋動,橫逆於陽明,方中以阿膠、石斛、枸杞、生地滋養陰液,茯苓補益陽明,石決明潛鎮肝風。

案8患者的發病特點為因驚而致病,平素陰液虧虛,雖然出現脅痛、嘔吐黃濁水液之肝胃不和之症,其舌必紅而苔少,故葉氏曰“難用剛燥”。何為剛燥,乃四逆散、柴胡疏肝散之輩。故治療以柔養中焦脾胃為主,用二陳東加人蔘、麥冬、粳米滋健中焦。

讀《葉天士指南醫案·胃脘痛》,可以了解葉氏對胃脘痛的病機認識、治療方法和用藥特色。葉氏非常重視肝的生理其疏暢氣機、調節情志的作用對病理表現有重要影響,也重視“肝體陰而用陽”的特點,在治療時注意剛柔相濟,或遠剛用柔,或遠柔用剛。同時還要注意兼火、兼熱、兼痰,遇有嘔吐明顯,胃不受納者開得上關,其治需“遠柔用剛”。