近年來，特別是SPRINT研究揭曉後，更為積極地控制血壓已經成為一個主流趨勢。美國已將高血壓診斷界值下調到130/80 mmHg，並將＜130/80 mmHg作為多數高血壓患者的血壓控制目標。美國的小兄弟加拿大更是建議將心血管高危患者（包括75歲以上的高齡患者）的收縮壓控制在＜120 mmHg。

我很支援更為積極的管理血壓。由於血壓水平與心血管事件之間呈連續性相關關係，只要患者能夠耐受，血壓低一些，動脈系統就更安全一些，發生ASCVD事件的風險就更低一些。這是很簡單的道理。但是請注意，我說的是“在患者能夠耐受的前提下”，也就是說，在不發生血壓過低導致重要器官灌注不足的情況下儘可能把血壓控制得低一些。

血壓有兩個數值——收縮壓和舒張壓（當然，還有由這兩個數值決定的脈壓）。這兩個數值誰更重要？從1977年的JNC 1到1988年的JNC 4，美國指南一直將舒張壓作為高血壓診斷與治療的主要依據。但從1993年JNC 5開始，收縮壓逐漸受到更多關注。2003年JNC 7以後，美國指南更為明確地確立了以收縮壓為主的血壓管理理念，這一理念迅即被全球所接受。

那麼，舒張壓還要不要？還需不需要關注？記得十幾年前，一些學者曾提出來忽略舒張壓，因為過度關注舒張壓會影響到醫生積極控制收縮壓的信心和決心。對於這個觀點，我始終不敢苟同。舒張壓代表一個心動週期內動脈血流的最低壓力，決定著心腦灌注的底線。收縮壓過高不好，舒張壓過低當然也不好，僅僅關注收縮壓或僅僅關注舒張壓都是片面的。一種理想的境界是儘量把收縮壓控制在較低水平、同時維持舒張壓不要過低。這顯然是一個矛盾，我們沒有辦法只降低收縮壓而不降低舒張壓，在降低收縮壓的同時不可避免的引起舒張壓同時下降。對於單純收縮期高血壓而言，這是一個必須面對的問題。如果按照加拿大指南的建議，把75歲以上老年人的收縮壓降至＜120 mmHg，舒張壓會降到什麼程度？70？60？甚至更低？這麼低的舒張壓對健康會有不利影響嗎？

每說到此，總有一個繞不過去的坎——J型曲線現象。Franklin等人完成的一項研究表明，在有心血管病史的單純收縮期高血壓患者中，與舒張壓70-89mmHg的受試者相比，舒張壓＜70mmHg的患者發生心血管事件的風險增高數倍（Hypertension.2015;65:299-305）。這一研究提示，血壓水平與不良心血管事件之間存在J型曲線關係。Messerli等曾以INVEST研究中22576例伴有冠心病的高血壓患者為基礎進行事後分析，結果發現與其他患者相比，舒張壓60~70mmHg患者組的主要終點發生率增高了近1倍，舒張壓≤60mmHg組的主要終點發生率增高了2倍。根據此研究資料，作者認為血壓為112/72mmHg時其心血管風險最低。此前發表的Framingham研究和SHEP研究也證實了J形曲線的存在，提示當舒張壓水平低於60mmHg左右時患者心腦血管事件危險性逐漸增加。上述研究均提示，對於已經發生冠心病的患者，舒張壓過低可能會增加復發冠狀動脈事件的風險。

2019年發表的一項大型研究也有相似發現（原文參見：N Engl JMed 2019;381:243-51. DOI: 10.1056/NEJMoa1803180）。這項針對130萬成年人進行研究發現，當舒張壓高於88 mmHg或者低於68 mmHg時，發生心腦血管事件的風險均會增高。

近日新發表的一項研究結果再次提醒我們關注舒張壓過低的問題（原文參見：JAMA Network Open. 2021;4(2):e2037554）。這項研究以SPRINT和ACCORD研究受試者為基礎，分析了將收縮壓控制在＜130 mmHg的情況下，舒張壓水平與不良心血管事件（心血管死亡、非致死性心梗與非致死性卒中）之間的關係。結果顯示，對於心血管高危患者而言，舒張壓處於70-80 mmHg之間時發生不良心血管事件的風險最低，舒張壓＜60 mmHg時發生不良事件的風險顯著增高。

這可咋辦？一邊倡導強化降壓，一邊又說J型曲線，難死了！難也沒辦法，日子還要過，病人還要治，兩頭都要顧，不能只顧腦袋不顧屁股。面對具體患者，只能因人施策，在舒張壓不太低的前提下（至少不應該低於60 mmHg吧），儘量把收縮壓降得低一些。如果舒張壓實在太低，那就要適度容忍收縮壓高一些了，沒有萬全之策。對於單純收縮壓增高者，要遵循積極而又不失穩妥的原則，小劑量開始用藥，緩慢增加藥物劑量與藥物品種，使其血壓逐漸下降並根據患者耐受情況實現分步達標。對於高齡患者特別是衰弱患者尤為如此。中重度高血壓患者啟動藥物治療後，應在4-8周內逐漸將血壓控制在目標值以下。片面追求早期達標、快速達標，有可能因患者不能耐受降壓治療而導致治療失敗。

說了半天等於沒說！別怪我，這個問題目前真的無解！

（河北省人民醫院 郭藝芳）