pediatrics in review 是美國兒科學會旗下的一個旨在分享兒科病例，幫助兒科醫生保持臨床知識的更新的一本雜誌。其中有很多有意思，對於臨床認識非常有幫助的病例，其中還有一些章節對於某些疾病會做系統的講解，並且會還會有一些小測試，讀一讀非常受益。

今天來讀一篇 pediatrics in review 上剛發表的一篇病例文章：

Recalcitrant Rash in a 7-month-old Infant（七個月嬰兒的頑固性皮疹）

Jennifer L. et al. Recalcitrant Rash in a 7-month-old Infant. Pediatrics in Review, Feb 2021, 42 (2)

在過敏、哮喘和免疫門診，一位7個月大的男嬰，因皮疹問題來就診。

既往史：

新生兒期明顯的體重增長緩慢，反覆鵝口瘡。

3個月時因為呼吸道病毒感染短暫住院一次。

主診醫生轉介到過敏、哮喘和免疫門診是因為儘管經過各種藥物治療，但是頑固性的皮疹仍無法得到改善。

皮疹從2個月大時開始出現，雖然在過去的5個月裡皮疹有消有長，但從來沒有完全好轉。

在3個月大時因呼吸道疾病住院時，由於擔心是疥瘡，皮疹用氯氰菊酯治療了兩次，同時還使用了局部激素軟膏進行治療溼疹，同時因為擔心真菌和細菌感染口服抗真菌藥和抗生素。儘管有這些治療，皮疹沒有明顯的改善，它繼續蔓延到整個腹股溝區，軀幹，面部和頭皮。

圖1. 頭皮和耳部有黃色斑塊，伴有明顯紅斑

體格檢查：精神反應好，但在檢查過程中，他不停地抓身上的皮損。頭皮上有厚厚的油膩的黃色斑塊，並伴有明顯的炎症(圖1)，軀幹上有紅褐色的病變，腹股溝皺襞和頸部有嚴重的面板剝脫性紅斑。

左鼓膜有一層厚厚的白色滲出物。

2顆下門牙後面有一個不規則形狀的硬腫物，約1.5釐米（圖2)，還有他牙齦上有白色斑塊。

圖2

實驗室檢查顯示肝功能和骨髓功能正常，炎症標誌物沒有增加，也沒有HIV感染或其他免疫缺陷的證據。

顱骨X線片顯示至少2個邊界清晰的透明病灶；較大的病灶約1.3×1.3cm，可見於枕骨上，較小的病灶在前人字縫處(圖3)。隨後的檢查顯示，至少有3個顱骨病變，但未顯示顱骨外的病變(圖4)。面板活檢和基因檢測做出了診斷。

圖3

頭顱側位片，大箭頭顯示更大的病變突出在枕骨上。小箭頭顯示較小的病變在人字縫

圖4

顱骨的X線照片顯示至少有3個病灶(箭頭)在枕骨和顳骨上。

診斷

嬰兒皮疹的鑑別診斷範圍很廣，但最常見的疾病是溼疹、脂溢性皮炎、尿布皮炎和病毒性皮炎。然而，當頑固性皮疹經常規治療難以改善時，在鑑別診斷時應考慮朗格漢斯細胞組織細胞增生症(Langerhans cell histiocytosis，LCH)。

其中1處皮損活檢顯示真皮淺表浸潤，免疫組化提示：CD1a和S100染色陽性。基因測序顯示BRAF V600E突變。

後續病程

經初步實驗室檢查和影像學檢查，明確提示朗格漢斯細胞組織細胞增生症為診斷，

立即接受血液學/腫瘤學檢查，並開始用長春新鹼和潑尼松進行全身化療。面板症狀有所改善(圖5)

在前6周內，他的下門牙後面的腫塊已經消退了（圖6)。

他預計將完成滿12個月的全身化療，以減少復發的風險。

圖5. 化療3周後皮損改善

圖6. 化療3周後口腔病變消退

細胞組織細胞增生症（LCH）的關注很高。

基於這一認識，再加上下門牙後的不規則的腫塊，和耳漏，以及x線檢查結果都與LCH相符，面板病變活檢證實了這一診斷。

LCH是一種罕見的組織細胞疾病，可發生於任何年齡，但大多發生在嬰兒和兒童，診斷的高峰年齡在1~3歲，也可見於成人，甚至老人。

嬰兒的發病率最高，每年接近10/100萬。

LCH的遺傳學尚未充分明確。尚無證據表明LCH患者的親屬發生LCH的風險增加。

● 骨–77%

● 面板–39%

● 淋巴結–19%

● 肝臟–16%

● 脾臟–13%

● 口腔黏膜–13%

● 肺–10%

● 中樞神經系統–6%

朗格漢斯組織細胞增生症的臨床表現取決於病變部位。骨病變常表現為骨痛、腫脹等。面板病變多為溼疹樣皮疹， 面板病變常為就診的首要症狀，皮疹呈各種形狀。嬰兒可能表現為身體任何部位表面的褐色至淡紫色丘疹。皮疹主要分佈在軀幹、頭皮髮際和耳後，從斑丘疹到發生滲出（類似於溼疹或脂溢性皮炎），甚至出血，結痂、脫屑等形態不一。各期皮疹可同時存在或一批消退一批又起。嬰兒可有外耳道流膿，耳漏。因垂體受累而以中樞性尿崩症起病的患兒， 會有口渴和多尿等症狀。肺 LCH 可表現為咳嗽、呼吸困難或胸痛。此外，患兒還可以有全身症狀，如乏力、發熱、 體重減輕等。

在臨床表現上，大多數兒童只有單器官受累，典型的單灶性骨損害，表現為腫脹或疼痛。頭骨是最常見的骨骼受累。骨是最常見受累的部位(77%)，面板是第二常見部位(39%)，但在嬰兒中最常見。但幾乎每個器官系統的LCH都有報道。面板病變在LCH中可以類似脂溢性皮炎或溼疹，通常被誤診為這類面板疾病過程。而且LCH相關的面板病變也可能是瘙癢性皮疹。

臨床表現是LCH的診斷前提。在這一前提下，對病變組織進行組織學和免疫組化檢查是確診手段。確診關鍵是病變組織找到 LCs 以及 CD1a 和/或 Langerin（CD207）染色陽性。病理組織細胞染色CD1a(抗原呈遞細胞的標誌)和CD207(只在Langerhans細胞中表達)。S100是在Langerhans細胞中發現的一種蛋白質。

絲裂原活化蛋白激酶(mitogen-activatedproteinkinase，MAPK)通路參與細胞外訊號向細胞核的傳導，調節細胞的分化、增殖和生長。BRAF激酶在這一過程中起著至關重要的作用。BRAF V600E突變可引起通路的結構啟用，突變在50%以上LCH患者中存在。

一種假說認為，“體細胞MAPK啟用突變產生的前體細胞分化狀態，決定了疾病的臨床程度和嚴重程度”。BRAF V600E突變似乎也增加了初始治療失敗和復發的風險。

在LCH的分類包括確定涉及一個還是多個器官，這是透過實驗室評估和影像學檢查明確，其中肝臟、骨髓和脾臟是高危器官，各有15%的患者受累。

LCH治療取決於是否存在單一器官或多器官受累。

因為單一面板或骨骼受累者，可能自愈，因此單一器官受累的LCH，沒有標準的治；但是應該密切監測定期隨訪，因為可能進展。

對於多器官（系統）受累者，無論是否涉及高危器官，治療都需要12個月的長春花鹼和強的松，以降低複發率和降低後遺症的風險。 LCH-III試驗顯示，低風險多系統器官受累者在12個月的全身化療中有37%的複發率，而在較短的療程複發率則為54%。

LCH患者的預後取決於受累程度和最初6周對全身治療的反應。只有單器官(系統)受累的患者存活率接近100%。 如果涉及高危器官，5年生存率下降到84%。預示預後不良的因素包括年齡較小（<2歲）、高危器官受累和前6周對初始治療反應不良；在這些危險因素存在的情況下，3年生存率僅為17%。

總結當頑固性皮疹長時間的常規標準治療不能像預期的那樣改善面板時，對LCH的強烈懷疑是有理由的。LCH由病變的活檢證實，治療從密切監測到全身化療，以降低復發、發病率和死亡率的風險