精索靜脈曲張（VC）可造成精液質量低下和不育，這已成為絕大多數專家的共識，而這也是大多數VC患者要求行外科手術治療的主要原因，但是往往一個手術並不能解決全部的問題，所以我為VC患者制定了全方位的“生育力”管理方案，解你的“無後”之憂：

第一步：術前的生育力評估

1.1 會引起男性不育的因素，不單單只是“VC”

根據歐洲生殖學會統計：育齡夫婦1年內不能懷孕者佔25%，有15%患者尋求治療，男方因素引起不育佔50%，男方因素主要包括以下幾方面：

1.1.1 精索靜脈曲張：佔12.3%，首當其衝；

1.1.2 生殖道感染：佔6.6%，包括前列腺炎、精囊炎、附睪炎、睪丸炎、尿道炎及各種生殖病毒感染等；

1.1.3 免疫性因素：佔3.1%，主要與男性自身產生的抗精子抗體和女性產生的抗精子抗體均可影響精子活力及對卵子的穿透力有關；

1.1.4 後天獲得性疾病者：約佔2.6%，包括睪丸結核、睪丸炎、睪丸萎縮（病毒性腮腺炎引起）及睪丸腫瘤等；

1.1.5 先天性發育異常者：約佔2.1%，包括先天性輸精管缺如和射精管缺如、梗阻因素；有男性假兩性畸形、Klinefelter綜合徵、XYY綜合徵、46XY/47XXY以及Y染色體AZF區缺失等染色體異常；先天性性腺發育不全、隱睪症、小睪丸、無睪；

1.1.6 性功能障礙者：約佔1.7%，包括勃起功能障礙、嚴重早洩、不射精和逆行射精；

1.1.7 內分泌紊亂者：佔0.6%，包括下丘腦功能障礙，如Kallmann綜合徵，主要是促性腺激素釋放激素缺乏；垂體功能障礙，如選擇性黃體生成素（LH）缺陷症和促卵泡素（FSH）缺陷症、高泌乳素血癥等；腎上腺皮質增生症可抑制垂體分泌FSH、LH，導致不育；

1.1.8 其他異常者：約佔3.0%，主要考慮與環境理化因素相關，吸菸、酗酒、精神緊張、頻繁的熱水浴、房事不當、經常長途和過度勞累；某些維生素及微量元素的缺乏；長期服用某些藥物及近年來化學試劑、食物新增劑、農藥的廣泛使用，環境中放射線的輻射等；

1.1.9 特發性精液異常（OAT綜合徵）或不明原因：高達75.1％的患者找不到原因，臨床上表現為少精、弱精或畸形精子症等精子質量異常。

1.2 針對現有證據，選擇正確的檢查評估專案

1.2.1 基礎檢查（一般醫院都可以做）

1.2.1.1 精液常規：主要針對精子外在形態和數量分析精子質量的評估，包括精液量、液化時間、pH值、精子濃度、形態學、活動率等；

1.2.1.2 性激素六項：包括血清睪酮（T）、血清卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、泌乳素（PRL）、雌激素（E）、孕酮（P）；

1.2.1.3 遊離睪酮（cFT）

1.2.1.4 性素結合蛋白（SHBG）

1.2.1.5 Valsalva試驗+精索靜脈高頻彩色多普勒超聲：評估VC嚴重程度；

1.2.1.6 睪丸超聲：測量睪丸大小，評估睪丸容積；

1.2.2 專項檢查（有生殖專科的醫院可以做）

以下檢查主要是針對精子內部結構功能和受精能力的評估。

1.2.2.1 精漿生化：包括乳酸脫氫酶同工酶C4（LDH-C4）、中性α-葡糖苷酶、γ-谷氨醯轉肽酶（γ-GT）、果糖、檸檬酸、酸性磷酸酶（ACP）、Zn等；

1.2.2.2 抗精子抗體（AsAb）

1.2.2.3 血清和精漿抑制素B（INH-B）

1.2.2.4 DNA碎片率（DFI）

第二步：手術治療，首選顯微鏡下精索靜脈結紮術

2.1 第一步生育力評估必不可少

目前手術是治療VC的唯一確切有效方法，可以消除疾病帶來的區域性墜脹和疼痛不適，並改善精液質量。問題的關鍵在於VC對睪丸的損害程度以及手術干預恢復正常的可能性。VC與男性不育是否具有因果關係?患者能否透過手術治療恢復自然生育能力?這些問題都十分重要，需要首先回答，所以第一步生育力評估必不可少。

2.2 看重患者的就醫選擇意願

醫學模式的轉變，使許多傳統觀念發生了明顯改變，對男性不育伴有VC的手術治療選擇權歸屬於患者，畢竟是否能夠生育後代的受益或受傷害都是患者及其配偶，而且生育意願對每個家庭來說不是同等重要的。

無論是患者對手術治療效果表示疑慮，或是過於理想化，或對手術治療過程比較恐懼，對生育的渴求程度不是很強烈和不很急切的患者，儘管精液質量異常，並可能與VC存在因果關係，仍然可以迴避手術治療，首先選擇溫和或簡單的治療方法，例如藥物治療是可取的。而透過輔助生殖技術（ART）解決生育問題，尤其是對於嚴重的精液質量異常者，即使選擇手術治療也往往難以恢復自然生育能力，此時選擇體外受精（IVF）技術更可取。此外，治療方法的選擇還應該包括對女性伴侶的態度及病情考量。

2.3 手術是微創、技術不是問題

手術的方式不多介紹，目前主流是顯微鏡下精索靜脈結紮術，微創，恢復快，費用低，這個不多說，主刀醫師就是我，住院治療只需1-2天，手術費用在6000-9000元之間。

第三步：術後藥物治療

3.1 為什麼VC手術之後還要進行藥物治療呢？

根據以往的經驗並結合相關文獻資料，在術後1～2年內，VC患者精液常規檢查改善情況可以達到50%～70%，能使妻子自然懷孕者佔30%～40%。同時，術後配合適當的藥物治療可以提高精液質量改善率（精子濃度、活力、形態方面確有一定效果）和配偶的自然妊娠率，並因此減少了對輔助生殖技術（ART）的需求，但治療往往需要經過3～24個月的時間。

3.2 為什麼VC術後精子質量還是不好呢？

手術治療的效果主要取決於病情的嚴重程度，包括曲張的嚴重程度、睪丸生精功能損害程度及其他相關不育因素，手術方式也有一定影響。

經過手術治療的部分VC者若干年後仍然沒有能夠生育，其可能原因是：

（1）手術時機選擇過晚，VC屬於進行性加重的疾病，並可造成睪丸難以恢復的損害；

（2）同時存在其他影響生育的因素沒有去除，就像上面1.1介紹的其他因素；

（3）配偶生育能力低下；

（4）有現代醫學尚未認識到的影響生育的潛在因素。

因此，對諸多情況應逐一分析並區別對待。術前應進行全面的生育能力評估，併為後續的藥物配合治療做好準備，同時對配偶進行檢查治療。對於病情較為嚴重者，如睪丸明顯萎縮且質地變軟、精子數量稀少（甚至偶見精子）者，手術預後不好，很難恢復到自然生育程度，此時手術治療未必有利，應該儘量迴避。

3.2 術後藥物治療需要多久？

根據精子生成周期，將療程確定為2～3個月，如果獲得了滿意的療效，則可以繼續治療；反之則建議根據精液質量複查結果調整藥物或治療方案。合理治療超過6個月無效，需選擇進一步的治療措施，經驗性治療不應該超過6～12個月。

3.3 術後用些什麼藥物呢？

現在臨床工作中多首先採用經驗性藥物治療，選擇治療藥物的主要依據是精液質量分析和查體結果，針對精子發生、成熟和獲能的多個環節，選擇3～4種藥物聯合應用成為共識。以下介紹一些常見的治療藥物：

（一）改善細胞能量代謝的治療

3.3.1 左卡尼汀（推薦）

左卡尼汀又名“左旋肉鹼”，在男性生殖系統內，可透過促進脂肪酸的氧化為精子運動成熟提供能量，還可以清除過多的活性氧，降低氧化應激損傷，以減少生精細胞凋亡，保護精子質膜完整性。推薦用法：1g，2次/天，餐時口服。

同類型的藥物還有：

（1）輔酶Q10：是一種脂溶性醌類物質，參與細胞代謝的氧化磷酸化及ATP的生成過程，推薦用法：10mg，1次/天，餐後口服。

（2）已酮可可鹼：是一種非選擇性磷酸二酯酶抑制劑，阻斷cAMP轉變為AMP，增加細胞糖酵解和ATP的產生。推薦用法：0.4g，2次/天，口服。

（二）抗氧化治療

3.3.2 維生素E（推薦）

Vit E是體內重要的脂溶性抗氧化劑和自由基清除劑，可對抗氧化損傷，保護精子的結構與功能，但不宜服用大劑量維生素E（大於400IU/天）可能增加心血管疾病的風險。推薦用法：0.1g，2次/天，口服。

同類型的藥物還有：

（1）硫辛酸：是一種輔酶，類似於維他命，屬於強力抗氧化劑，可儲存和再生Vit E、Vit C等其他抗氧化劑，增加谷胱甘胱和輔酶Q10水平。推薦用法：0.6g，1次/天，早餐前口服。

（2）維生素C：是一種水溶性抗氧化劑，很少單獨使用，常配合Vit E、硫辛酸等其他抗氧化劑聯合應用。推薦用法：0.1g，3次/天，口服。

（三）改善全身和生殖系統（睪丸、附睪等）微迴圈的治療

3.3.3 胰激肽原酶（推薦）

人類睪丸生精週期約70余天，之後精子透過附睪十餘天成熟並儲存在附睪尾部。胰激肽原酶可改善睪丸內微迴圈，促進附睪內的精子成熟，提高精子的活動力。推薦用法：120~240U，3次/天，空腹口服。

3.3.4 邁之靈（推薦）

屬於七葉皂苷類植物藥，具有降低血管通透性，抑制血清中溶酶體活性，穩定溶酶體膜；增加靜脈迴流、緩解靜脈淤血癥狀：抑制蛋白酶，恢復靜脈，增加血管彈性及收縮力。推薦用法：1g，2次/天，口服。

3.3.5 優爾精

優爾精是一種陰囊醫用降溫貼，材質為水凝膠，含有0.5%的薄荷醇，使用時間為夜間睡眠後，具有良好降溫作用。長期VC對男性的生育力已產生損傷，避免或減少VC對男性生精功能進一步的影響，對於無症狀的輕度VC，使用優爾精醫用降溫貼可規避外科手術創傷和併發症風險，無毒副作用，使用時間為睡眠期，對青壯年男性工作生活無干擾，易於堅持；在增加精子數量、改善精子質量方面具有良好的效果，也是備育期男士的必備產品；推薦用法：夜間睡眠後1貼。

3.3.4 中成藥

對於精索靜脈曲張，不同醫家的見解存在一定差異，也存在一定的共識，即辨證分型中，多數為腎虛血瘀，在疾病的早期主要為肝鬱氣滯、氣虛下陷，中期為腎虛血瘀，後期為脈絡畸形，使得睪丸失於濡養，對正常生精功能造成影響，實施中醫藥治療時，應合理將辨精論、辨證論、辨病論進行結合，以疏肝理氣、益氣補陽、補腎益精、活血化瘀治療為主。

3.3.4.1 麒麟丸

中醫認為，麒麟丸具有補腎壯陽、滋陰填精、健脾益氣養血、活血行氣的功效，適用於腎虛精虧、血氣不足、腰膝痠軟，可治男性精液清稀、陽痿早洩等症；西醫研究顯示，麒麟丸藥物組份可以提高抗氧化酶活性，抑制生殖腺氧化應激發生，起到保護生精功能微環境的作用。

3.3.4.2 複方玄駒膠囊

中醫認為，具有良好的溫腎、壯陽、益精作用，對腰膝痠軟、性慾低下、非器質性陽痿有較好的療效，可增強生精功能對改善精液質量也有很好的療效。

3.3.4.3 龜齡集

中醫認為，具有補精益腎、滋陰壯陽之功效，主治腎陽不足所致男子無精、少精、弱精等症。本品能夠促進精子產生及成熟，並增強精子活力，有利於減少畸形精子數量，進而可有效提高生育質量。

3.3.4.4 其他

還有生精片、右歸丸、鎖陽固精丸、參茸衛生丸、知柏地黃丸、五子衍宗丸等。

第四步：輔助生殖技術（ART）

如果VC伴不育的患者選擇手術治療配合藥物治療2年後仍未恢復生育能力，提示手術治療失敗。那麼ART作為解決男性不育的保底技術，幾乎所有嚴重的男性不育患者最終都可能透過ART技術獲得自己的後代，男性不育伴VC患者的生育問題理所當然可以採用ART解決。對於那些需急切解決生育的年齡過大（尤其是配偶年齡偏大）、病情較嚴重的患者，對自然懷孕的長久等待是不適宜的，選擇實驗室技術解決生育問題應相對容易。

4.1 現實條件已具備

在我國，ART其實已經成為常規技術，治療成功率穩中有升，結合胚胎及囊胚冷凍等新技術，使得每個IVF治療週期的成功率有較大的提高，達到（甚至領先）國際水平；

常見的輔助生殖技術（ART）包括：

4.1.1 人工授精

這種方法主要分為三種，包括夫精人工授精、他人精人工授精以及混合精人工授精，而臨床中比較常用的是前兩種授精方法；人工授精技術對於女性的要求較高，授精女性的排卵期必須正常，且輸卵管發育良好，無不通暢情況，輸卵管走形和蠕動功能良好；人工授精的成功率在20~30%之間，選擇人工授精需連續作3~6個週期，這種情況的成功率比較大，而一個週期的費用大概在1000元左右；

4.1.2 配子移植

這種方法主要分為兩種，包括配子輸卵管內移植和宮腔內移植。配子移植的妊娠率較高，但女性的流產率也居高不下，整體上來看，該種技術的成功率在10%做左右。整體費用在1~2萬元之間；

4.1.3 試管嬰兒

試管嬰兒實際上是體外受精和胚胎移植的俗稱。這種助孕技術的特點是將在輸卵管中進行的人類生殖過程移植到體外，透過人工控制模擬完成。顧名思義，精子和卵子的授精過程在體外，而受精卵分裂呈2~8個細胞時，將其移植到女性的宮腔之內，讓其進一步發育，直到女性分娩。現階段，試管嬰兒技術已經發展到第二代，並且已經有了第三代的理論基礎。第一代的成功率約為20%左右，全部費用在2萬元上下；第二代試管嬰兒的成功率達到了40~50%，但相應的代價也隨之上漲。

試管嬰兒的過程包括：（1）監測女性的月經週期和內分泌情況，藥物超排卵；（2）採集女性卵子和男性精子，在體外獲得並處理；（3）將卵子和精子進行培育，幫助成功受精，並進行胚胎培養；（4）培養成功後進行胚胎移植和管理。

4.2 VC手術治療仍很重要

儘管目前的ART技術非常強大，但是ART中也不能忽視對男性不育患者的常規處理，尤其是針對VC的手術治療，甚至於對於那些遭遇過ART失敗的患者，手術治療可能還有其存在的價值和必然性，成為ART技術的協同治療手段；一些研究顯示，手術治療對於臨床型的VC的不育患者是具有實質性好處的，對於接受體外受精（IVF）或IVF/卵細胞胞質內單精子注射（ICSI）的少精子症和無精子症患者，手術治療臨床型VC可以改善活產率和妊娠率；即使是對於那些手術治療後仍然是少精子或無精子，且需要ART治療的患者，手術治療也可以改善精子的獲取回收率。