腦創傷開顱術後頭皮瓣裂開感染並切口漏，開顱減壓術後遲髮型腦膨出、腦積水性腦膨出，腦脊液分流術後腦和頭皮內陷綜合徵
患者男性,55歲，河北省邢臺市臨西縣人。
一、在李小勇腦脊液中心入院前病史
患者於2013年9月17日凌晨因車禍致頭部外傷、昏迷，急診于山東省聊城市某醫院就診，頭CT檢查發現雙額及右顳葉多發腦挫裂傷並右側腦室受壓、中線左移（圖-1），當天進行了右側額顳葉腦挫裂傷血腫清除並去骨瓣減壓術，術後頭CT：去骨瓣減壓術後狀態（圖-2）。
圖-1：2013年9月17日術前頭CT
圖-2：2013年9月17日術後頭CT
術後，患者減壓窗張力持續偏高，並於2013年9月20日即開顱術後第3天，切口出現滲液紅腫，給予抗感染及切口換藥處理，並行切口分泌物細菌培養（注：2天后報告為陰溝腸桿菌生長）。於開顱術後第4天和第5天即2013年9月21日和9月22日兩次行腰椎穿刺，均提示腦脊液壓力升高明顯。開顱術後第8天即2013年9月25日，行頭CT檢查：腦膜腦膨出較前加重（圖-3），而且這期間頭部切口感染仍進行性惡化，且體溫升高至39℃以上、頸部僵硬，意識障礙逐漸加重等表現。
圖-3：2013年9月25日頭CT
在頭CT檢查當天即2013年9月25日，轉至更高階的濟南某軍隊醫院繼續就診。入院後，繼續給予降顱壓、抗感染等治療。在該院共住院4天，其間也發現腦脊液及切口分泌物為陰溝腸桿菌感染，且更為嚴重的是：手術切口從部分發展至全部裂開，且切口邊緣膿苔形成，部分腦組織暴露在外。
於2013年9月29日即開顱術後第12天（轉院後第4天），轉至北京某著名的某三甲醫院，入院當日行頭CT檢查：腦膨出及腦腫脹均嚴重（圖-4）。
圖-4：2013年9月29日頭CT
在該院共住院2天，其間仍給予抗感染及感染切口換藥的處理，但感到切口感染和腦組織暴露在外的問題無法解決，便推薦到北京的李小勇腦脊液中心就診。
二、第1次在李小勇腦脊液中心治療過程和結果
頭皮瓣切口裂開腦膨出併發症的治療階段：
2013年10月1日即開顱術後第14天轉來，入院時：意識模糊，躁動，右側額顳頂減壓窗張力高，手術切口感染、敞開，長約14cm，深達顱內，可見部分腦組織暴露，切口邊緣可見膿苔，切口周圍頭皮蒼白；左頂部見直徑約2.5cm頭皮缺損，深達顱骨，周圍可見膿胎（圖-5）。查頭CT：右側開顱區部分腦組織疝出（圖-6）。
圖-5：2013年10月1日入院時
圖-6：2013年10月1日頭CT
當天立即急診進行了左側側腦室引流減壓及切口清創和轉移皮瓣縫合術（注：縮小腦外露的範圍）（圖-7）。術後當日複查頭CT：腦室引流術後改變（圖-8）。
圖-7：2013年10月1日術後
圖-8：2013年10月1日術後頭CT
2013年10月5日即入院術後第4天（開顱術後第18天），複查頭CT：腦腫脹及腦膨出均減輕（圖-9）。
圖-9：2013年10月5日頭CT
於2013年10月7日即入院術後第6天（開顱術後第20天），再次複查頭CT顯示腦腫脹及腦膜腦膨出繼續減輕（圖-10）。並當天給予行右顳部原傷口的二次縫合術（注：徹底封閉了腦外露）（圖-11）。
圖-10：2013年10月7日頭CT
圖-11：2013年10月7日完全封閉腦外露
2013年10月13日即入院術後第12天（開顱術後第26天），再次複查頭CT：腦腫脹及腦膨出進一步減輕（圖-12）。
圖-12：2013年10月13日頭CT
2013年10月27日即入院術後第26天（開顱術後第40天），但間斷敘述頭痛並夜間躁動不安，當晚複查頭顱CT：腦膨出、腦腫脹進一步改善（圖-13）。
圖-13：2013年10月27日頭CT
2013年10月29日即入院術後第28天（開顱術後第42天），行頭CT增強掃描發現右側大腦半球多發腦膿腫（圖-14），遂給予抗感染治療。
圖-14：2013年10月29日頭CT增強掃描
2013年11月19日即抗感染21天后即入院術後第49天（開顱術後第65天），再次複查頭CT：右側大腦半球多發腦膿腫及腦膨出均較前減輕（圖-15），繼續給予抗感染治療。
圖-15：2013年11月19日頭CT
顱腦術後腦積水的治療階段：
2013年11月21日即抗感染23天后即入院術後第51天（開顱術後第67天），給予試夾閉引流管觀察骨窗情況。但在夾畢引流管次日患者出現右側骨窗膨隆伴嗜睡，複查頭CT：腦室系統擴張明顯（圖-16），再次給予開放腦脊液引流管。
圖-16：2013年11月22日頭CT
2013年12月17日即繼續腦脊液引流25天后即入院術後第77天（開顱術後第93天），進行了側腦室腹腔分流術，分流術後第1天2013年12月18日術後情況穩定（圖-17）。
圖-17：2013年12月18日
術後患者恢復良好，但仍間斷頭痛發作，在2013年12月25日即分流術後第8天（開顱術後第101天），複查頭CT：腦室無異常（圖-18）。
圖-18：2013年12月25日頭CT
2014年1月2日即分流術後第16天（開顱術後第109天）出院，出院時：患者可獨自站立，腦積水已治癒，但仍存在因顱骨缺損所引起的頭痛、頭暈不適及左側肢體活動欠靈活的症狀，需擇期繼續住院治療（圖-19）。
圖-19：2014月1月2日
三、第2次在李小勇腦脊液中心治療經過和結果
腦積水分流術後頭皮瓣內沉併發症的治療階段：
出院休養2周後，患者出現反應及肢體活動均漸進性遲緩的表現，繼續在家觀察半個月之後，於2014年2月19日，患者為解決顱骨缺損而再次來院治療，此時患者已經不能獨自站立，且精神差、嗜睡（圖-20），當天行頭CT檢查：有腦內陷表現（圖-21）。
圖-20：2014年2月19日
圖-21：2014年2月19日頭CT
在2014年2月25日即第2次住院第6天時（開顱術後第163天），患者接受了顱骨缺損的修補術，術後當天查頭CT：顱骨修補術後改變（圖-22）。
圖-22：2014年2月25日頭CT
在顱骨修補術後第2天，患者即有所改善，僵硬的左側肢體活動較術前靈活。於2014年3月3日即顱骨修補術後第6天（開顱術後第169天），複查頭CT：硬膜外積液有所吸收，腦皮質受壓較前減輕（圖-23），並在此次複查頭CT後拔除術區硬膜外引流管。
圖-23：2014年3月3日頭CT
但在拔除術區硬膜外引流管後的2天，患者開始出現嗜睡加重表現。於2014年3月6日即拔除術區硬膜外引流管第3天即顱骨修補術後第9天（開顱術後第172天），再次複查頭CT：硬膜外積液（血）增多，中線結構受壓移位加重（圖-24）。此時患者尚可喚醒，生命徵平穩，遂給予繼續觀察。
圖-24：2014年3月6日頭CT
2014年3月9日即繼續觀察3天后即拔除術區硬膜外引流管第6天即顱骨修補術後第12天（開顱術後第175天），患者出現嗜睡狀態較前加重（呼喊無應答）並伴雙側瞳孔不等大，夜間複查頭顱CT：右側硬膜外積液較前增大伴中線左側偏移（圖-25），給予甘露醇250ml靜脈點滴後意識稍改善，可喚醒。
圖-25：2014年3月9日頭CT
但次日晨起即2014年3月10日即拔除術區硬膜外引流管第7天即顱骨修補術後第13天（開顱術後第176天），患者再次嗜睡加重，呼喊無應答，強刺痛可反應。遂給予患者床旁抽吸硬膜外積液，量約40ml，抽吸後患者可自動睜眼（圖-26）。留取部分穿刺液行細菌培養，並給予穿刺部位留置負壓吸引持續引流硬膜外積液。
圖-26：2014年3月10日抽吸硬膜外積液前、後及次日情況
2014年3月16日即留置硬膜外積液持續引流第6天即顱骨修補術後第19天（開顱術後第182天），複查頭顱CT：硬膜外積氣、液及血均較前縮小，中線受壓移位減輕（圖-27）。
圖-27：2014年3月16日頭CT
同時與此前的2014年3月10日留取的穿刺液細菌培養結果報告仍為陰溝腸桿菌。（注：同第1次住院感染情況一致，說明了感染治療的複雜性和長療程性）。
在繼續硬膜外積液持續引流及靜脈抗感染的治療過程中，患者嗜睡情況逐漸減輕，呼喊可睜眼，可簡單言語交流，且左側肢體活動也逐漸靈活。
2014年3月24日即留置硬膜外積液持續引流第14天即顱骨修補術後第27天（開顱術後第190天），複查頭CT：硬膜外積液及中線移位均再次減輕（圖-28）。並在此次複查CT後拔除硬膜外引流管，繼續給予靜脈抗感染治療。
圖-28：2014年3月24日頭CT
此後又分別於2014年3月31日（圖-29）、2014年4月8日（圖-30）、2014年5月5日（圖-31）複查頭CT顯示硬膜外積液逐漸吸收並基本消失。且此期間患者狀態也明顯改善，已可以下床活動（圖-32）。
圖-29：2014年3月31日頭CT
圖-30：2014年4月8日頭CT
圖-31：2014年5月5日頭CT
圖-32：2014年4月9日患者可下床活動
2014年5月14日即顱骨修補術後第78天（開顱術後第241天），患者複查頭CT：右側硬膜外積液完全吸收（圖-33），並在2天后即2014年5月16日出院，出院時：行走需攙扶，仍存在反應遲鈍和肢體活動功能的不足（圖-34）。
圖-33：2014年5月14日頭CT
圖-34：2014年5月16日出院
四、出院後隨訪
出院後1年零4個月即2015年9月29日來院複查，複查時：四肢靈活度進一步改善，出院時留有的反應遲鈍進一步改善反應變快，行走需攙扶進一步改善為自己拄柺杖走動，但言語交流差，頭CT：未見異常（圖-35）。
圖-35：2015年9月29日
出院後3年餘即2017年7月28日，家屬發來影片，生活可以自理，可以獨自騎三輪車外出，言語交流基本正常（圖-36）。
圖-36：2017年7月28日
出院後4年餘即2018年8月15日來院複查，複查時：生活自理沒問題，雖面部表情較為呆板，但回答問題均正常，走路由需拄拐進一步改善為可以獨立行走，但仍走路緩慢（圖-37）。
圖-37：2018年8月15日
（完）