前幾天，在門診上遇到一位三十幾歲的女性患者，比較突出的是，這位女生胖的比較厲害，目測身高大概160釐米，但體重可能要在90公斤以上，令家屬更加困擾的是，患者在最近半年內月經不規律，最近2個月已經完全沒有了。患者是未婚，也沒有性生活史，而且，家屬也帶其去醫院檢查過，排除妊娠的可能。

追問患者病史，得知，患者是4年前被診斷為精神分裂症，當時表現多疑、恐懼，思維內容極其紊亂，一直服用利培酮治療，治療初期，最大量時服用6mg/日，近2年，在家服用3mg/日。雖然目前精神症狀控制較好，但每天睡眠過多，近2年來體重增加明顯，最近又出現了停經。

其實，這是利培酮治療時比較容易出現的一類副反應，我們稱之為抗精神病藥所致的高泌乳素血癥。正常來講，服用抗精神病藥物的女性患者，發生該副反應的機率約為90%（其中年齡 31～45歲女性患者出現比例最大），不僅僅發生在女性，男性發生機率約為70%。

透過檢驗學分析，提示催乳素水平高於正常值（通常女性催乳素水平＞25ug，男性＞20 ug)。臨床症狀可出現月經稀少甚至停經（如果連續3個月無月經則稱之為閉經），除此還有乳房泌乳、脹痛，對於已婚女性可出現性生活疼痛，不孕；男性則容易出現乳腺的異常發育，長時間的催乳素增高還會導致骨質疏鬆以及心血管疾病的患病增高，也有研究顯示泌乳素水平升高是乳腺癌的危險因素之一。

為什麼精神病人出現高泌乳素血癥的機率更高？

主要原因有二：

泌乳素屬於應激激素，應激狀態下（如緊張狀態下、睡眠障礙下），均會分泌增加。而我們知道，精神病人，本身情緒容易出現波動，而且，睡眠節律易紊亂，所以，出現催乳素增高的機率更高。泌乳素的釋放由下丘腦調節，下丘腦分泌多巴胺，而多巴胺具有抑制催乳素分泌的作用。讀到這裡似乎思路已經清晰：我們熟知的大多數抗精神病藥都是透過阻斷多巴胺（尤其是多巴胺D2受體）發揮作用的，也就是說，大多數的抗精神病藥阻斷多巴胺，那麼也就間接削弱了對催乳分泌的抑制，從而導致了催乳素的增高。在傳統的抗精神病藥中，氟哌啶醇、氯丙嗪、奮乃靜等，由於具有強烈的多巴胺D2受體阻斷作用而導致高泌乳素血癥出現機率更高。

第二代抗精神病藥（又叫非典型抗精神病藥）由於同時能夠對5-HT有阻斷作用，這其中一部分由於阻斷了5-HT1A受體而加重了高泌乳素血癥的產生，一部分由於阻斷了5-HT2A受體，從而減輕了傳統藥物對D2受體的完全拮抗，所以，部分藥物對催乳素的影響相對減輕。目前的研究分析證實：第二代抗精神病藥中，以氨磺必利、利培酮和帕利哌酮引發高泌乳素血癥的風險最高，奧氮平和喹硫平居中，阿立哌唑、氯氮平則很少引起催乳素水平升高。

產生差異的原因主要是：

氯氮平、奧氮平、喹硫平與多巴胺受體結合時間短暫，尤其氯氮平具有快速解離的特點；氨磺必利、利培酮透過血腦屏障率低，但可透過外周，直接作用於腦垂體，從而引起催乳素增高。

如何應對或者減少高催乳素血癥發生？

一. 仔細分析，評估催乳素水平增高是在服用該抗精神病藥物之前還是之後，與所服藥物之間的劑量有無明顯關係。這麼做的目的是排除軀體疾病（如垂體瘤），以免誤診造成嚴重後果。通常來講，垂體瘤所致的催乳素增高會更加明顯。

二. 定期監測催乳素水平，尤其在應用上述我們所說的高風險藥物時，要更加註意。當催乳素水平輕度增高，且沒有臨床症狀出現時，可以透過減少藥量的方式來緩解，當然，減量的前提是患者精神狀態恢復良好且已度過急性期。

三. 當催乳素水平增高較明顯，且已經出現閉經、泌乳等臨床症狀時，可考慮以下2種方案：

更換藥物，也就是更換風險更小的藥物，如氯氮平、喹硫平、阿立哌唑、齊拉西酮等。當然，換藥仍然存在著精神症狀復發的風險，這就需要我們綜合分析權衡，這時與家屬的充分溝通尤為重要；增加多巴胺激動劑，目的是利用多巴胺對催乳的抑制作用，減少催乳素的分泌。多巴胺激動劑如溴隱亭，此方案為治療高泌乳素血癥的一線治療方案，但對於抗精神病藥所致高泌乳素血癥，一味的激動可能導致原精神症狀復發或加重。

四. 合併阿立哌唑治療：阿立哌唑具有多巴胺部分拮抗以及對5-HT1A受體的激動作用，所以理論上，具有降低泌乳素水平的作用，尤其對於那些存在換藥後復發風險的患者。但是，此聯合方案中，建議阿立哌唑的用量維持在5-10mg/日，有研究發現，隨著阿立哌唑的增加，催乳素水平下降並不明顯，相反，又增加靜坐不能、嗜睡等不良反應，降低了患者服藥的依從性。

五. 合併二甲雙胍治療：有研究證實，二甲雙胍（2550-3000mg/日）能夠降低泌乳素水平，同時改善停經、泌乳等症狀，但需要相關專業醫生指導用藥，以免為軀體帶來其他不良影響。

六. 激素替代治療：此方法適用於上述治療方案無效或出現較嚴重的高泌乳素症狀時，如女性可透過補充雌激素來建立人工月經。

總結

不同的抗精神病藥物可能帶來不同的副作用，沒有一種藥物是對人體百分百有益的，所以，我們要根據每一位患者的具體情況，進行特異性分析，儘可能選擇單一用藥，及時調整藥量，從而將對患者帶來的傷害降至最低。

參考文獻：

1.陳曉慧，劉小俊《抗精神病藥物所致 高泌乳素血癥的用藥研究》；

2.陶晶 李清偉《抗精神病藥物所致高泌乳素血癥相關研究進展》；

3.胡怡，王琪珠，黃朝紅，陸香秀，鮑天昊《不同劑量阿立哌唑對首發精神分裂症女性患者服用抗精神病藥物致高泌乳素血癥的治療》。