首頁>健康>

口苦症的病機探析

口苦作為臨床上常見的症狀,論及其病機,醫者往往無法給出相對圓滿的解釋。從現代醫學角度看,口苦是一個並無特異性的自覺症狀,廣泛存在於消化系統、呼吸系統、精神神經系統及五官口腔的多種疾病中,故該症狀常常被忽視。從祖國醫學角度看,《中醫診斷學》認為口苦的病機是心火上炎或者肝膽鬱熱,但歷代醫家又眾說紛紜,認為人體感受外邪或者內有損傷,五臟六腑虛寒或者實熱,均可出現口苦,導致醫者臨證時霧裡看花,莫衷一是。筆者系統回顧了《黃帝內經》《傷寒論》《素問玄機原病式》《景嶽全書》等醫著中對於後世影響較大的口苦病機相關論述,並予以梳理條陳,歸納總結,以饗讀者。

1 《黃帝內經》中的口苦病機—膽氣虛而肝氣逆作苦

縱觀《內經》原文,共有7處提及口苦,其中除了《素問·評熱病論》所說“真氣上逆,故口苦舌幹”(筆者注:因歷代醫家對真氣為何臟腑之氣爭議較大,故暫不引用)外,其餘6處均提示了膽氣虛而肝氣鬱久上逆的病機。《素問·奇病論》曰:“帝曰:有病口苦,取陽陵泉,口苦者病名為何?何以得之?岐伯曰:病名曰膽癉。夫肝者,中之將也,取決於膽,咽為之使。此人者,數謀慮不決,故膽虛氣上溢,而口為之苦。”肝者將軍之官謀略出焉,若膽虛則謀而不決,進則肝氣鬱結,久而上逆作苦,表明口苦的病機是膽氣虛而肝氣鬱久上逆。另外,此段為《內經》中的口苦專論,參考價值最大。《靈樞·四時氣》曰:“善嘔,嘔有苦,長太息,心中憺憺,恐人將捕之。邪在膽,逆在胃,膽液洩,則口苦,胃氣逆,則嘔苦,故曰嘔膽。”筆者認為,該處“長太息,心中憺憺,恐人將捕之”和“此人者,數謀慮不決”,雖然語言描述不同,其本質都是膽氣虛而肝氣鬱。如“心中憺憺,恐人將捕之”和“數謀慮而不決”,本質都是膽氣虛。“長太息”亦是謀而不決、肝氣鬱結之人的典型表現。該段主要說明了膽氣虛而猶豫不決之人,肝氣鬱結,鬱久上逆則口苦,故曰“邪在膽”,肝氣橫逆犯胃則胃氣上逆,導致嘔苦,故曰“逆在胃”,所以該處口苦病機依舊是膽氣虛而肝氣逆。

《素問·痿論》曰:“肝氣熱則膽洩口苦,筋膜幹。”“肝氣熱”多為肝氣鬱結,鬱久化熱引起。另外,《靈樞·邪氣臟腑病形》:“膽病者,善太息,口苦,嘔宿汁,心下澹澹,恐人將捕之,嗌中吤吤然,數唾。”《靈樞·經脈篇》:“膽足少陽之脈,起於目銳眥……是動則病,口苦,善太息,心脅痛。”《靈樞·脹論》:“膽脹者,脅下痛脹,口中苦,善太息。”也都提到了“善太息”的肝鬱典型表現。綜上,不難看出內經中的口苦病機是膽氣虛而肝氣鬱,鬱久則上逆作苦。

2 《傷寒論》中的口苦病機—邪犯少陽,鬱熱作苦

《傷寒論》中提到口苦3處(實為4處,但辨發汗吐下後病脈證並治篇與第221條重複),分別是第189條陽明中風證、第221條陽明病證及第263條少陽提綱證。第263條少陽病的提綱證:“少陽之為病,口苦咽乾目眩也。”少陽膽經易鬱易化火,邪犯少陽,樞機不利則膽火上炎而口苦;第189條陽明中風證:“陽明中風,口苦,咽乾,腹滿。微喘,發熱,惡風,脈浮而緩,若下之,則腹滿,小便難也。”此條後世醫家多認為是三陽合病,“口苦咽乾”亦為少陽鬱熱所致,如《醫宗金鑑》論及此條時曰:“口苦咽乾,少陽熱證也。”第221條陽明病:“陽明病,脈浮而大,咽燥口苦,腹滿而喘,發熱汗出,不惡寒反惡熱……梔子豉湯主之。”此條文症狀複雜,部分醫家認為是三陽合病,但結合腹滿而喘,發熱汗出不惡寒等症分析,應是陽明病無疑,此處咽燥口苦是陽明裡熱。綜上,口苦可見於少陽病、三陽合病、陽明病,可見陽經病或多或少都有可能出現口苦,但是仲景唯獨把少陽鬱熱出現的口苦提高到提綱症的高度,劉渡舟老先生曰:“少陽諸證,以口苦為第一證。”劉老認為口苦是少陽膽腑有熱的主要證候,即憑口苦單症便可知少陽膽有熱。可見傷寒論中的口苦病機雖散在於三陽病中,但以少陽膽腑鬱熱為主。

3 《素問玄機原病式》中的口苦病機—心熱則口苦

劉完素在《素問玄機原病式·吐酸》雲:“酸者,肝木之味也……《經》曰:在地為化,化生五味。皆屬土也。然土旺勝水,不能制火,則火化自甚,故五味熱食,則味皆厚也。是以肝熱則口酸,心熱則口苦,肺熱則口辛,脾熱則口甜,腎熱則口鹹。或口淡者,胃熱也。”從開頭“酸者,肝木之味”看,完素的上述論述明顯是受到了內經五味合於五臟理論影響,並進一步推匯出了“心熱則口苦……腎熱則口鹹”。後世醫家從其論者頗多,但多為對完素理論的轉錄,而沒有針對其病機作出進一步解釋,如明·虞摶《證治準繩》曰:“是以肝熱則口酸,心熱則口苦……有口淡者,知胃熱也。”在建國後的口苦相關論述中,新世紀第二版《中醫診斷學》在“問飲食口味”一欄中提到:“口苦指病人自覺口中有苦味,多見於心火上炎或肝膽火熱之證。”,然該書只在論述“肝火熾盛”證臨床表現時提到:“頭暈脹痛……口苦口乾,急躁易怒。”在“心火亢盛證”的臨床表現中,只言“發熱,口渴,心煩,失眠……甚則口舌生瘡。”對口苦又隻字未提,其間似有矛盾。中國中醫科學院主編的第2版《中醫症狀鑑別診斷學》中言:“因苦為火之味,而心主火,故許多涉及心膽火熱病症都有口苦的表現。”從所列出的三個證候“心火上炎”、“肝膽鬱熱”、“邪入少陽”可以看出,該書也採納了完素“心熱則口苦”的觀點,但論及其緣由,只言“苦為心之味,而心主火”,和完素一樣,把口苦歸結為心熱的理論依據還是內經中五臟合於五味理論。筆者認為憑內經中的五臟合於五味理論並不能推匯出“心熱則口苦”,具體論述如下:

針對五味合於五臟的理論,內經中專有《靈樞·五味》篇的詳細論述。《靈樞·五味》雲:“黃帝曰:願聞谷氣有五味,其入五臟,分別奈何?伯高曰:胃者,五臟六腑之海也……五味各走所喜。谷味酸,先走肝;谷味苦,先走心……谷味鹹,先走腎。谷氣津液已行,營衛大通,乃化糟粕,以此傳下。”不難看出,該篇中的五味合於五臟理論指分別具有酸、苦、甘、辛、鹹五種味道的食物各自偏向進入肝、心、脾、肺、腎五臟,進而補養之,與口泛五味無關,筆者從他篇尋求印證,也能得出上述觀點。如《素問·金匱真言論》曰:“南方生熱,熱生火,火生苦,苦生心,心生血,血生脾。”該處的“苦”也理解為苦味的食物較為適宜,該句直譯為南方天氣炎熱,多出產苦味的食物,苦味的食物能夠補養心臟,心臟又能生血進而補脾。張景嶽在《類經》中雲:“火生苦。《洪範》曰:火曰炎上,炎上作苦。故物之味苦者,由火氣之所化生。”其亦將“苦“翻譯為“物之味苦者”而非口苦。故筆者認為內經中的五味合於五臟理論只是說明了分別具有酸、苦、甘、辛、鹹五種味道的食物各喜入肝、心、脾、肺、腎五臟,並與之相適應,與口泛五味無關,自然也不能得出“心熱則口苦”。

除此之外,從臨床實際看,口酸者多見於食積不化,口苦者多見於肝膽鬱熱,至於肺熱見口辛,腎熱見口鹹者則少之又少,故不得不使人懷疑其理論的合理性。當然,筆者對於“心熱則口苦”的質疑也僅為學習過程中的個人體會,所謂愚者千慮,必有一得,本意非在於妄議先賢以邀射名譽,而在於拋磚引玉以求格物致知,若有錯誤不妥之處,還望同道批判斧正。

4 《景嶽全書》中的口苦病機—多個臟腑虛寒影響肝膽氣機而口苦

張景嶽在《景嶽全書》雲:“蓋凡以思慮勞倦,色慾過度者,多有口苦舌燥,飲食無味之證,此其咎不在心脾,則在肝腎,心脾虛則肝膽邪溢而為苦,肝腎虛則真陰不足而為燥。”張景嶽認為,人因“思慮勞倦”或“色慾過度”導致心脾兩虛證或肝腎虧虛證,該兩型證候又引起“肝膽邪溢”而口苦。肝臟體陰而用陽,主藏血和疏洩,若心脾兩虛,歸肝的血液不足或肝腎虧虛,水不涵木,都會導致肝藏血不足,進而導致疏洩功能失司,肝鬱氣上逆,“肝膽邪溢”而口苦,可見張景嶽雖言口苦有虛寒證,但其病機亦未脫離“膽虛氣上逆”的內經原旨。治療上,提出“若思慮謀為不遂,肝膽虛而口苦者,宜七福飲,理陰煎,或五君子煎之類主之。兼火者,以黃芩、龍膽草之類隨宜佐之。”主張溫補的同時若兼見火者,用黃芩、龍膽草等清利肝膽。張景嶽的觀點師古而不泥古,完善了臟腑虛寒導致口苦的病機,同時又不脫離內經原旨,給後世醫家論治口苦以較大啟發,如陸為民治療某肝鬱胃熱、脾虛寒溼的口苦患者,用烏梅丸加減以瀉肝清胃、溫陽運脾,調治月餘而愈。

5 驗案賞析

江某,女,53歲。2018年1月7日初診。寐差五、六年,自述晨起口苦口乾,白天疲勞,時有頭暈腦鳴,入睡困難,睡淺易醒,焦慮狀態,稍遇事則恐懼哭泣,平素生活較依賴丈夫,但脾氣急躁易怒,常為小事與丈夫爭吵,爭吵後常哭泣並有自殺傾向,服用西藥後出現胃納不振,腹時脹,大便不勻,舌紅苔少而燥黃,脈弦細。西醫診斷為重度抑鬱症,予以口服帕羅西汀、坦度螺酮、氯硝西泮等三種抗抑鬱西藥,服藥後症狀有所控制,為求根治前來就診。今診為肝鬱脾虛,鬱久化火,治以疏肝清熱,養血健脾,重鎮安神,擬用丹梔逍遙散加減。處方:梔子12g,牡丹皮9g,茯苓10g,炒白芍15g,炒白朮10g,炙甘草6g,酒當歸12g,炒柴胡 12g,生地 15g,生龍骨 30g,珍珠母 30g,合歡皮12g,首烏藤 30g,夏枯草 10g,麩枳實 10g,黃芩 10g,川楝子 10g,鬱金 10g,防風 3g,百合 10g,佛手 6g,紫貝齒30g,香附10g。7劑,水煎服。

服用7劑後口苦減輕明顯,其餘諸症也有所改善,後中藥調治數月,疊進疏肝清熱,養血健脾,重鎮安神之劑,並在就診時進行語言勸導,勸其有意識的使自己不要憂愁恐懼,重新建立起對生活的信心。現今口苦消失,睡眠情況良好,焦慮狀態大為減輕,已停西藥帕羅西汀,氯硝西泮、坦度螺酮的每日用量均減半,精神狀態良好。

按:患者平素膽小,動則哭泣,生活依賴丈夫,符合內經中“心中憺憺,恐人將捕之”的膽氣虛證候,又是焦慮狀態,脾氣急躁易怒,肝氣鬱久化火,上逆則口苦。晨起口苦口乾,時有頭暈腦鳴的表現也與“少陽之為病,口苦、咽乾、目眩也”之少陽膽腑鬱熱證高度契合。另外,該患者出現的失眠本質上是情志抑鬱,肝火上擾心神引起的,故雖失眠伴口苦,也不應理解為“心熱則口苦”,中藥治療上的主方丹梔逍遙散也以疏肝解鬱,清降肝火為主。最後,因服用抗抑鬱西藥,其副作用損傷患者脾胃,因而出現腹脹,胃納不佳的症狀,所謂胃不和則臥不安,臥不安則肝鬱化火日甚,故疏肝利膽外還應健脾和胃。在總體治療上,張光霽教授主張心理治療和藥物治療雙管齊下。《素問·上古天真論》有言,“心安而不懼”,囑患者放下所有擔心之事,維持心態的平和,心氣和則膽氣壯,同時囑咐患者丈夫要體諒妻子乃患病狀態,不要與其爭吵而誘發病情。在藥物治療方面,以主方丹梔逍遙散疏肝清熱,養血健脾,並配伍鬱金、佛手、香附、防風等以疏肝和胃,配伍苦寒之夏枯草、黃芩、川楝子以清利肝膽火熱,考慮到火熱證尤恐傷陰動血,故配伍生地、百合以滋陰安神,首烏藤、合歡皮以養血安神,最後配伍珍珠母、生龍骨、紫貝齒以重鎮安神,全方合奏疏肝清熱,養血健脾,重鎮安神之功。

6 結語

回顧《黃帝內經》《傷寒論》《景嶽全書》中的口苦相關論述,不難發現其論述的口苦病機都與肝膽邪溢相關,只是在病因角度有所不同。《內經》偏向於認為是情志失暢,而《傷寒論》偏向於認為是外邪侵襲,《景嶽全書》則強調心脾兩虛和肝腎陰虛等陰血虛證影響肝膽氣機,導致“肝膽邪溢”而口苦。《素問玄機原病式》中“心熱則口苦”的說法雖然影響廣泛但其論證過程似有瑕疵,故筆者提出質疑以求證於同道。綜上所述,口苦病位不離肝膽,病機關鍵可以歸結為肝膽邪溢,故筆者認為,論治口苦應從肝膽立論,疏肝利膽法應當貫穿口苦症的治療始末,但也不應拘泥於肝膽,應認識到肝膽處於中焦,為全身氣機之樞紐,其他臟腑的病證容易波及到肝膽,故除疏肝利膽法外,還應根據患者具體病情酌情使用健脾益胃、清熱涼肝、補腎滋水等治法,綜合考慮,以平為期。總而言之,醫者臨證時應審慎求因,明辨臟腑寒熱虛實,準確指導治療。

最新評論
  • 孕期如何控制饑餓感
  • 《英國醫學雜誌》揭祕:這些飲食因素會致癌或防癌
  • 延伸閱讀