【摘要】循證醫學視角下的醫生只是希望成為一名循證醫生，但在臨床實踐中，醫生面臨著認知和倫理危機，醫生努力做對病人最好的事情，必須將所有相關的醫學知識納入臨床推理，表明治療是有效的。專家意見是從廣泛的臨床經驗和對該領域已發表的文獻的充分認識發展而來的，它提供了一個令人信服的理由。當二者出現矛盾的情況下，這兩項授權都不是指令性的，幾乎可以肯定的是，最終患者的目標、價值觀和偏好可能是決定的因素。
【關鍵詞】國外法學，臨床經驗，患者，循證醫學，臨床決策
一.前言
循證醫學視角下的醫生只是希望成為一名循證醫生，這無疑是在21世紀初接受醫學教育時深深灌輸的一個目標。但在臨床實踐中，醫生面臨著認知和倫理危機，因為對循證醫生的理想不包括尊重所謂的臨床專家的觀點。
二.病例
患者莫女士今年34歲，3年前被診斷為多發性硬化症。從那以後，她一直在一家大學醫院的神經內科住院，接受主管奧醫生的治療。在確診後不久，她就開始接受一種用於緩解多發性硬化症（MS）的一線藥物治療）。自從開始服藥以來，她的MS症狀已經減少了（她估計減少了大約三分之一），並對治療感到滿意。大約兩年前，莫女士開始出現抑鬱症狀，並被轉介到精神病醫生那裡。
莫女士自上次就診以來沒有出現任何新的MS症狀，但她來到診所抱怨她的抑鬱越來越嚴重。她回憶說，她的精神病醫生嘗試了“半打不同的藥物和組合”，但沒有任何改善。事實上，她覺得自己的心情比以往任何時候都糟糕。她最近失去了社工的工作，丈夫提出離婚。她的社交圈變小了，她發現離開公寓越來越困難，更不用說找新工作了。她覺得自己失去了希望。
三.專家意見
洛醫生，該診所的主治醫生，擔心她的多發性硬化症藥物可能導致或惡化莫女士的抑鬱。洛醫生有精神病學的背景，在醫學院畢業後完成了神經病學和精神病學的聯合住院實習。她幾乎只為多發性硬化症患者工作，考慮到她的精神病學背景，她就職於一個大型的診療基地，從事精神病患者的醫療。在接診後，洛醫生相信莫女士的MS藥物應該停止。
而莫女士的主管醫生奧醫生對這個決定感到不舒服。關於MS和抑鬱症患者的研究似乎表明，莫女士正在服用的藥物並不會引起抑鬱症。而且，考慮到她體內MS症狀的減少，奧醫生不願意改變莫女士目前的藥物治療。
洛醫生承認了奧醫生的擔憂，她解釋說，根據她的經驗，莫女士正在為她的多發性硬化症服用的特定型別的藥物確實增加了臨床抑鬱症的發生。奧醫生反駁說，“證據”的說法與洛醫生的觀點不同。洛醫生除了指出奧醫生引用的研究證據的侷限性外，這個病人的特殊性使得很難將這些研究應用於她的案例。
四.爭議
莫女士的抑鬱症家族史（即她的母親患有抑鬱症，她的哥哥試圖自殺），她的現狀壓力源，以及她在多種抗抑鬱藥上的失敗。她認為，這些因素以及其他因素在為莫女士決定最佳治療方法時很重要，但它們“太特殊”，在任何系統的研究中都無法考慮。她爭辯說，有證據，但它的性質往往過於籠統，對個別病人沒有用處。莫女士應該得到適合她的治療。
奧醫生感到沮喪和有點困惑，如何調解臨床專業知識和循證醫學之間的衝突，該怎麼告訴莫女士？
五.循證醫學的思考
解決這場危機需要對循證醫學（EBM）和臨床專業知識的假設進行深思熟慮和批判性的審查。奧醫生幾乎肯定地將EBM的實踐等同於臨床醫學的最佳實踐。不幸的是，如果有的話，沒有足夠的證據來支援這種假設，重要的是要認識到，最佳做法的定義本身不能從任何經驗證據中得出，而是取決於對臨床醫學目標和價值的理解。
奧醫生必須問問自己，在這種情況下，對莫女士這一個別病人的照顧是否真的是臨床醫學的首要目標。如果正如洛醫生所建議的那樣，為個別病人提供福利仍然是醫生的最終責任，那麼依賴臨床研究的結果進行醫療決策就特別成問題。
如果奧醫生努力做對她的病人莫女士最好的事情，她必須將所有相關的醫學知識納入她的臨床推理，並確定莫女士的目標和價值觀。當然，已發表的證據和莫女士的臨床課程表明，她的藥物對她的多發性硬化症是有效的。
六.臨床醫生的思考
但是，缺乏將藥物與抑鬱症聯絡起來的已發表的報告當然並不意味著這種藥物與抑鬱症無關，無論是在這種情況下還是在更大的人群中。並非所有的事實都被證明是真實的；醫學界和媒體界的許多當代例子都證明了這一點，事實上，在藥物被批准和釋放後很長時間內發現或宣佈藥物的併發症。
洛醫生的專家意見是從廣泛的臨床經驗和對該領域已發表的文獻的充分認識發展而來的，它提供了一個令人信服的理由，認為藥物是莫女士抑鬱症的原因或因素。進一步檢查醫學文獻（以發現抑鬱症是否在臨床試驗中得到了充分的篩選）和洛醫生的意見（她有多確信抑鬱症與這種特定的藥物有關？）可能會改變奧醫生在為Moran女士制定治療建議時權衡這兩項相互衝突的行動授權的方式。
但似乎幾乎可以肯定的是，在這種情況下，這兩項授權都不是指令性的。最終，莫女士的目標、價值觀和偏好可能是決定因素，因為她可能很好地感覺到，她的抑鬱目前更多的是對她的生活質量的障礙，而不是她的多發性硬化症，並非常願意接受藥物的試驗。當奧醫生回到臨床時，他最好少擔心他會告訴莫女士什麼，而考慮他需要向她問診什麼。
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【作者宣告】本文編譯自“Evidence-Based Medicine and Clinical Expertise”。作者為馬克·託內利醫學博士是西雅圖華盛頓大學醫學史和倫理學系的副教授和副教授。