高血壓和糖尿病合併存在，對心腦血管的危害具有協同效應，高血壓是糖尿病心血管和微血管併發症的重要危險因素，而糖尿病一旦合併高血壓，將明顯增加心腦血管事件的發生風險，並加速視網膜病變和腎臟病變的發生、發展。合理的降壓治療可以降低心腦血管事件的發生風險，減輕靶器官損害，減少致死率和致殘率，提高患者生活品質，延長壽命。

降壓藥物選擇

高血壓合併糖尿病患者的降壓治療需要長期平穩降壓，改善血壓晝夜節律，兼顧靶器官保護和對併發症的益處。

降壓治療的啟動：《中國高血壓防治指南2010》指出：收縮壓為130～139 mmHg或舒張壓為80～89 mmHg的糖尿病患者，可進行不超過3個月的非藥物治療，包括飲食管理、減重、限制鈉鹽攝入、適當限酒及中等強度的規律運動，如血壓不達標，應採用藥物治療。血壓≥140/90 mmHg的患者應在非藥物治療的基礎上立即開始藥物治療；伴微量蛋白尿的患者應直接接受藥物治療。

藥物推薦：“普利類”和“沙坦類”為降壓首選藥物，單藥控制效果不佳時，優先推薦“普利類”/“沙坦類”為基礎的聯合用藥。

（1）“普利類”和“沙坦類”：

能夠預防糖尿病患者微量蛋白尿進展為大量蛋白尿，減少尿蛋白排洩，延緩腎臟病進展，其腎臟保護作用的大型臨床研究證實，“普利類”和“沙坦類”具有一定程度的改善糖代謝的作用。因此，國內外眾多指南均推薦“普利類”/“沙坦類”作為高血壓伴糖尿病患者降壓治療的首選藥物，足劑量“普利類”/“沙坦類”有助於提高降壓效果，保護靶器官。

（2）“地平類”：

“地平類”能選擇性地作用於血管平滑肌和心肌細胞膜，阻止鈣離子內流，降低外周血管阻力而使血壓下降，同時對糖脂代謝無影響。長效“地平類”是高血壓合併糖尿病患者在“普利類”/“沙坦類”治療基礎上首選的聯合用藥。

（3）利尿劑：

小劑量噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪）對代謝的影響較小，不增加新發糖尿病的風險。其與“普利類”/“沙坦類”聯用，具有協同降壓作用，利尿劑的不良反應減少，從而降低糖尿病患者的病死率和心血管病發生率。“普利類”或“沙坦類”聯合低劑量利尿劑的固定複方製劑也推薦用於高血壓伴糖尿病的治療。

（4）β受體阻滯劑（洛爾類）：

高選擇性β1受體阻滯劑（如美託洛爾、比索洛爾）或α-β受體阻滯劑對血糖、血脂的影響很小或無影響，適合高血壓合併糖尿病患者的治療，尤其是靜息心率＞80次/分的患者。非選擇性β受體阻滯劑（如普萘洛爾），因其阻斷β2受體可能對糖脂代謝產生不良影響，阻礙β2受體介導的擴血管作用，加重糖尿病周圍血管病變，故不適於高血壓合併糖尿病患者的治療。反覆低血糖發作的患者應慎用β受體阻滯劑，以免掩蓋低血糖症狀。

（5）α1受體阻滯劑（如哌唑嗪、特拉唑嗪等）：

儘管α1受體阻滯劑可部分改善糖代謝，但降壓和降脂治療預防心臟病發作研究發現，α1受體阻滯劑多沙唑嗪增加心力衰竭的發生。因此，α1受體阻滯劑僅在難治性高血壓和合並前列腺肥大的高血壓患者中應用。

藥物使用注意事項

（1）2014年美國高血壓指南和2016年美國糖尿病學會糖尿病醫學診療標準均建議將血壓控制為＜140/90 mmHg，若不過度增加治療負擔，患者能夠耐受、年輕患者、有蛋白尿的患者和（或）伴有≥1項動脈粥樣硬化性心血管危險因素的患者，可將血壓控制為＜130/80 mmHg。

（2）目前被推薦的聯合用藥方案包括：

①“普利類”/“沙坦類”＋“地平類”；

②“普利類”/“沙坦類”＋利尿劑；

④單片複方製劑。

①和②是優先推薦的聯合方案，單片複方製劑可提高患者服藥依從性。三種聯合降壓方案優選“普利類”/“沙坦類”＋“地平類”＋利尿劑。

（3）高血壓合併糖尿病患者血壓節律多為非杓型甚至反杓型，夜間高血壓或血壓晨峰，建議選用長效降壓藥，必要時睡前服一種降壓藥有助於控制夜間血壓，抑制血壓晨峰。

（4）如果應用“普利類”、“沙坦類”或利尿劑，應監測腎小球濾過率、血肌酐及血鉀水平，若血肌酐水平＞265μmol/L或腎小球濾過率＜30 ml/（min•1.73 m2），宜選用“地平類”和袢利尿劑（如呋塞米等）。

（5）不推薦“普利類”與“沙坦類”聯合應用，因為動脈粥樣硬化性心血管病獲益沒有增加，不良事件發生率卻增加，包括高鉀血癥、暈厥及腎功能不全。

（6）大劑量噻嗪類利尿劑或與β受體阻滯劑聯用可能對糖脂代謝或電解質平衡有影響，不建議大劑量應用或二者聯用。合併高尿酸血癥的患者應慎用，痛風患者應禁用利尿劑。

（7）糖尿病和慢性高血壓合併妊娠，妊娠期間禁用“普利類”和“沙坦類”，因其可引起胎兒損傷。已知安全有效的降壓藥物有甲基多巴、拉貝洛爾等。也可考慮“地平類”，妊娠期間不推薦使用利尿劑，因為其減少孕婦血容量，可導致子宮胎盤灌注不足。