引言
諾卡菌作為條件致病菌，免疫功能受損人群易感，肺是最常見的感染部位，其次是播散性感染、面板和中樞神經系統，以腎臟為首發感染灶較為罕見。諾卡菌感染的臨床表現不具特異性，諾卡菌培養分離仍然是診斷金標準。本案例想與大家分享的經驗是，抗菌藥物治療應在確診後立即開始，首選磺胺類藥物，治療通常至少6個月。而該患者口服複方磺胺甲惡唑片後反覆出現血鉀升高，考慮磺胺類藥物所致高鉀血癥，實為罕見，綜合諾卡菌感染目前治療手段，治療該如何進行？希望透過該病例的分享對大家有所提示。
淋巴瘤、造血幹細胞移植術後患者，一次受涼後咳嗽、發熱、呼吸困難，是否感染？病原學診斷未明，是真菌感染嗎？這是一位45歲的男性患者，於2020年7月17日因主訴「確診淋巴瘤1年，造血幹細胞移植術後8月，發熱1周」入住我院。1年前，患者無明顯誘因出現右側頸部淋巴結腫大，活檢病理示T淋巴母細胞淋巴瘤/白血病。8個月前，於我院行「親緣半相合造血幹細胞移植術」治療，術後規律服用嗎替麥考酚酯及環孢素，規律複查。
6個月前，患者在一次受涼後出現咳嗽、發熱、呼吸困難，於我科住院治療。2020年1月10日的胸部CT提示為：右肺上葉及左肺舌段炎症。結合患者長期服用免疫抑制劑病史，考慮真菌感染不能除外，給予抗細菌、抗病毒、抗真菌治療。期間口服複方磺胺甲惡唑片，服用後出現血鉀升高，腎功能正常，停藥後血鉀恢復正常，經聯合抗感染治療後症狀減輕。2020年2月9日複查胸部CT，好轉後出院。
1周前，患者無明顯誘因出現發熱，多於晚上出現，體溫波動在37-38℃，伴寒戰，無咳嗽、咳痰、咽痛、腹痛、腹瀉、尿頻、尿急等不適。患者自行口服感冒藥及退熱藥物後（具體不詳），體溫可降至正常。後仍間斷髮熱，為求進一步診治至我院就診。自發病以來，患者食慾差，睡眠正常，大小便正常，精神正常，體重無減輕。
患者的既往史情況為：糖尿病史10年，長期口服二甲雙胍、瑞格列奈，血糖控制可。個人史：生於河南省內鄉縣，久居本地，無疫區、疫情、疫水接觸史，無化學性物質、放射性物質、有毒物質接觸史，無吸毒史，無吸菸、飲酒史，否認冶遊史。婚育史：已婚，25歲結婚，愛人體健，夫妻關係和睦，有1子，2女。家族史：父患「氣管炎」，母親、2弟、1子2女體健，無家族性遺傳病史。
入院查體情況為：T 36.4℃，P 99次/分，R 25次/分，BP 118/78mmHg，雙肺呼吸音清、無干、溼囉音。
入院前輔助檢查情況為：發熱門診篩查結果（2020-07-17），胸部CT：右肺上葉、左肺下葉胸膜下炎性微小結節，左肺舌葉胸膜下輕微慢性炎症；血常規：白細胞3.64×10^9/L，血小板124×10^9/L，中性粒細胞2.67×10^9/L，淋巴細胞0.68↓×10^9/L；新冠病毒核酸及抗體陰性。
2020年1月10日（6月前發熱時）胸部CT
2020年2月9日（第一次發熱治療後）胸部CT
初步診斷：
1、發熱查因：感染性？其他？2、T淋巴母細胞白血病/淋巴瘤；3、造血幹細胞移植狀態；4、2型糖尿病。
考慮到患者基礎病史為「淋巴瘤、造血幹細胞移植術後」，長期服用免疫抑制劑，6月前因肺部感染入我科治療，而病原學診斷未明，真菌感染不能除外，我們給予了抗感染治療至患者痊癒後出院。
患者因發熱再次就診，如何鑑別診斷？右腎低密度影為影像學發現唯一異常，臨床極不常見，說明什麼？2020年7月17日，患者因再次因為發熱至我科就診。對發熱原因進行鑑別診斷如下：
1、非感染性發熱
① 淋巴瘤復發？
患者有淋巴瘤病史，此次再次反覆發熱，淋巴瘤復發？這是一個必須首先回答的問題！本次入院立即行骨穿檢查，未見明顯異常，不支援淋巴瘤復發。鬆了一口氣的同時，又開始新的診斷征程，還會是什麼原因導致發熱？
② 自身免疫性疾病：
淋巴瘤患者本身與自身免疫性疾病息息相關，是否可能是患者過去處於自身免疫性疾病的潛伏階段，現在表現出來了？患者無口乾、眼乾、皮疹、四肢關節痛、肌肉痛等全身表現，甲功、自身免疫全套結果陰性，亦不支援該診斷，這個問題也可以排除。
2、感染性發熱
患者骨髓移植術後，長期口服免疫抑制劑，免疫功能低下，感染風險高，入院後查炎症因子升高，血沉149.00↑mm/h，C反應蛋白107.45↑mg/L，降鈣素原0.042ng/mL，感染不能排除，感染部位在哪裡？感染病原體是什麼？
患者無咽痛、咳嗽、胸痛、腹痛、腹瀉、頭痛、四肢肌肉痛、關節痛尿急、尿頻、面板腫塊等不適，此次入院胸部CT無明顯新發感染灶，常見感染病灶如上呼吸道、肺部、腸道、泌尿系統、面板等部位感染證據不足。
考慮到患者感染可能性大，先給予經驗性抗感染治療，並繼續尋找感染灶。經驗性抗感染治療3天后，患者仍間斷髮熱。按照上述診斷思路，仍考慮感染性發熱可能，升級抗生素治療，同時積極查詢感染源。完善血培養、骨髓培養、心臟、腹部、泌尿系彩超，同時複查胸部CT進一步明確肺部有無感染。患者血培養、骨髓培養結果陰性，腎臟彩超結果回示：右腎異常密度，進一步行腹部增強CT，提示右腎上極低回聲，密度不均勻。
綜合上述結果，右腎低密度影，是目前發現的影像學的唯一異常。這個異常是否與發熱有關？腎臟低密度影會是感染引起的嗎？會導致發熱嗎？這在臨床是不常見的，診斷需非常慎重。
至此，對該患者的腎臟低密度影進行鑑別成了目前的重點。腎臟低密度影的主要鑑別診斷包括：
1）囊性腎癌：通常隱匿起病，以無痛性血尿為早期症狀，腫瘤壞死亦可引起發熱，以低熱為主，CT表現囊壁厚薄不一的囊實性腫塊，增強掃描實行部分、囊壁及壁結節強化明顯，本例患者尿常規未見血尿，且既往檢查未發現腎臟佔位，因此不支援該診斷；
2）腎囊腫：一般無發熱、血尿、腰痛等臨床表現，CT表現為腔壁較薄，邊界清楚，增強後無環裝強化帶，本例患者有發熱症狀，且影像學表現不支援腎囊腫；
3）腎結核：可有低熱、乏力、腰痛、尿頻、尿急、尿痛等表現，病程長，數年後可出現乾酪樣變致腎實質破壞，腎盂、腎盞變形，後期腎功能受損，尿液結核菌培養陽性、多聚酶鏈反應檢出結核菌均有助於鑑別診斷，該患者出現發熱，但無尿急、尿痛等泌尿系症狀，但是結合患者免疫抑制病史，結核仍不能除外，需進一步行T-SPOT、腎穿刺活檢等進一步鑑別診斷；
4）腎膿腫：以發熱、寒戰為主要臨床表現，CT可見邊界不清，形態欠規則，增強後輕度強化，本例患者症狀與影像學表現考慮腎膿腫可能性大，下一步需行腎穿刺膿液培養明確診斷。該患者目前考慮腎膿腫可能，結核不能除外，腎膿腫常見病原體主要為大腸桿菌和其他格蘭陽性細菌，如糞鏈球菌、葡萄球菌、綠膿桿菌等，極少數為真菌、奴卡菌、原蟲等感染，為進一步明確診斷，建議行穿刺活檢。
排除相關禁忌後，我們對其行超聲引導下右腎上級組織活檢術，穿刺抽吸膿液培養結果陰性，病理結果示：壞死、滲出及肉芽-纖維組織形成，區域性呈不典型肉芽腫改變；免疫組化：CD3(散在+)，CD20(個別+)，CD79a(個別+)，CD21(-)，CD68(+)，Ki-67(15%+)，TdT(-)；特殊染色：抗酸(-)，PAS(-)，六胺銀(-)，TB-DNA(-)。
患者腎穿刺結果提示病變為膿性感染病灶，病理結果顯示不典型肉芽腫性炎，結核、隱球菌、諾卡菌等感染均可引起此類病變，但膿液培養結果陰性，未能明確病原學診斷。患者雖抗酸、六胺銀染色、TB-DNA結果陰性，仍不能完全排除結核和真菌感染。
一次腎穿已證明為感染，為何此時二次腎穿刺成為鑑別診斷之關鍵？病理中可窺見什麼？治療須注意哪些？一次腎穿提供證明是感染，但病原體不明，仍然無法精準抗感染，如果是特殊感染又怎麼辦？因此，我們建議患者再次行腎穿刺，一方面引流膿液為了治療，另一方面繼續明確病原學診斷。經患者同意後，再次行彩超引導下右腎佔位穿刺活檢術，術後活檢組織送原微生物檢測及用藥指導(宏基因組測序)，病原微生物檢測結果示：鼻疽諾卡菌感染。
諾卡菌為機會致病菌，免疫功能受損人群易感。肺是最常見的感染部位，其次是播散性感染、面板和中樞神經系統，諾卡菌感染的臨床表現不具特異性，病原學培養仍然是診斷金標準。抗菌藥物治療應在確診後立即開始，首選磺胺類藥物，治療通常至少6個月。
回顧本例患者病史、症狀及輔助檢查，患者骨髓移植後長期服用免疫抑制劑，以發熱、寒戰為主要臨床表現，以腎臟為首發感染灶，病原微生物檢測及病理表現亦均符合諾卡菌感染，綜合上述，診斷為諾卡菌病，給予複方磺胺甲惡唑片治療。
治療後，患者體溫逐漸正常，用藥1周後複查，發現患者血鉀明顯升高。患者腎功能未見明顯異常。2020年1月，第一次口服複方磺胺甲惡唑片出現高鉀血癥，考慮為藥物性高鉀血癥，但患者目前奴卡菌感染診斷明確，複方磺胺甲惡唑片為首選藥物，建議患者繼續口服複方磺胺甲惡唑片，並口服降鉀樹脂對症治療高鉀血癥。經對症治療後，患者血鉀降至正常。
2020年11月6日，患者再次複查入院，訴未再出現發熱，複查腎臟CT較前無明顯變化，複查電解質，血鉀仍輕度升高，囑患者繼續口服複方磺胺甲惡唑片及降鉀樹脂治療。目前，患者仍在密切隨訪中。
2020年7月26胸部CT未見明顯感染灶
2020年7月26腹部CT示右腎佔位2020年7月26腹部CT示右腎佔位
2020年8月15日第一次腎穿刺病理結果
2020年9月2日腎穿刺標本宏基因組測序結果
2020年9月26日電解質結果
2020年11月6日複查腹部CT結果
2020年11月8日複查電解質結果
最終診斷：
1.右腎諾卡菌感染；2.T淋巴母細胞白血病/淋巴瘤；3.造血幹細胞移植狀態；4.2型糖尿病
治療建議：1.複方磺胺甲惡唑為首選藥物；2.對症處理高鉀血癥；3.積極控制原發病，改善宿主因素。
在本案例中我們需要注意的是，該患者口服複方磺胺甲惡唑片後反覆出現血鉀升高，考慮磺胺類藥物所致高鉀血癥，實為罕見。綜合諾卡菌感染目前治療手段，建議繼續應用磺胺類藥物治療，同時積極對症處理高鉀血癥，檢測電解質變化。該病例提示：骨髓移植術後的患者，在使用免疫抑制劑期間，如果發生常規抗生素不能控制的感染，需警惕諾卡菌感染的可能。
本文完