被人忽略的低枸櫞酸尿症

正常人每日尿液分泌500毫克左右的枸櫞酸鹽，以保持尿酸在尿液中的溶解狀態。

當測定24h尿枸櫞酸排洩量小於320mg時稱為低枸櫞酸尿症。

此時，尿酸就可能析出結晶，這些結晶繼續增大、容易附生其他無機鹽如磷酸鹽、草酸鹽、胱氨酸鹽等成分，逐漸形成各種型別的泌尿繫結石如尿酸鹽結石、磷酸鹽結石、草酸結石等，低枸櫞酸鹽尿症是泌尿繫結石的重要原因。

為什麼會形成低枸櫞酸鹽尿症呢

一、最常見的原因是酸鹼平衡紊亂和水電平衡失衡

1. 各種型別腎小管酸中毒（I型、II型、III型和IV型都可引起低枸櫞酸鹽尿症，尤其以I型（遠端型）嚴重）；

2. 各種原因引起的代謝性酸中毒，可引起競爭性枸櫞酸鹽排泌減少；

3. 腹瀉及腸道吸收功能障礙，可引起酸鹼平衡或水電平衡紊亂；

4. 劇烈運動可以導致乳酸性酸中毒，短期引起尿液枸櫞酸鹽排洩減少；

5. 低鉀血癥，可導致細胞內酸中毒，引起枸櫞酸鹽分泌減少；

6. 攝入過多鈣引起的吸收性高尿鈣症和腎臟病變導致的腎性高尿鈣症，都可誘發低枸櫞酸鹽尿症

7. 慢性腸道疾病、手術及細菌過度生長可引起的腸源性高草酸尿症，也是低枸櫞酸鹽尿症的原因。

二、飲食因素

飲食因素對尿液枸櫞酸鹽有很大影響。

1. 進食大量動物蛋白，腎臟分泌枸櫞酸鹽減少；

2. 高鹽飲食，每攝入鈉元素250mmol/d，尿枸櫞酸可減少約0.63mmol/d；

3. 少食蔬菜和水果枸櫞酸鹽合成分泌減少，多食蔬菜和水果可以增加枸櫞酸鹽的生成，

4. 在飢餓狀態，枸櫞酸鹽的分泌是減少的；

5. 自發性和飢餓性的酮症均會抑制枸櫞酸鹽分泌。

三、藥物因素

引起枸櫞酸鹽減少的藥物

1. 碳酸酐酶抑制劑，如利尿劑醋氮醯胺抑制枸櫞酸鹽的分泌，增高尿液pH值，誘發結石；

2. 抗癲癇藥託吡酯引起低枸櫞酸鹽尿症，誘發鈣磷結石；

3. 噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪可能通過引起低鉀血癥而減少枸櫞酸鹽分泌；

4. 其他型別利尿劑如阿米洛利、利尿酸長期應用；

5. 血管緊張素轉化酶抑制劑，如貝那普利增高三磷酸腺苷枸櫞酸酶活性，降解枸櫞酸鹽。

四、遺傳因素

遺傳因素與低枸櫞酸鹽尿症有一定關係，如維生素D受體基因多型性、NaDC-1基因多型性均證明與尿液枸櫞酸鹽濃度相關。

五、一些全身性疾病和遺傳因素

一些全身性疾病和遺傳因素影響枸櫞酸鹽的分泌，

1. 醛固酮增多症，包括原發性、繼發性、假性；

2. 腎功能不全；

3. 脂質代謝紊亂；

4. 甲狀旁腺功能亢進；

5. I型糖原累積症；

6. 低鈣尿症；

7. 低鎂尿症；

8. 代謝抑制劑；

9. 維生素D受體基因多型性；

10. NaDC-1基因多型性。

低枸櫞酸鹽尿症的治療

一、飲食調節

尿液枸櫞酸鹽水平受飲食因素的影響，所以首先從飲食入手。

l 資料證明大量進食水果，特別是富含枸櫞酸鹽的水果，可以使低枸櫞酸尿症得到逐步的糾正；

l 鈣攝入量應該適中，低鈣飲食減少枸櫞酸鹽的產生，過高的鈣攝入有可能引起高鈣尿症；

l 提倡低鹽、低脂、低蛋白、低嘌呤、低果糖、低草酸飲食；

l 飲茶、咖啡，適量飲葡萄酒，可以促進尿液枸櫞酸鹽分泌，但應注意避免軟飲料。

二、糾正腸道菌群紊亂

食物中的草酸鹽主要依靠腸道益生菌的分解，腸道菌群失調可引起高草酸鹽尿症，從而引起低枸櫞酸尿症，服用雙歧桿菌、枯草桿菌等有一定效果。

三、增加運動

增加運動量對超重和代謝綜合徵者尤其重要，減輕體重、降低體表面積可以促進枸櫞酸鹽的分泌。

四、服用枸櫞酸鹽藥物

目前藥物有枸櫞酸氫鉀鈉、枸櫞酸鈉、枸櫞酸鉀、枸櫞酸鉀鎂、三枸口服液。低枸櫞酸尿症患者服用這些藥物很快尿液枸櫞酸鹽濃度恢復正常，同時可以降低高鈣和高磷酸鹽尿症。

但應注意枸櫞酸鉀有高血鉀的風險，枸櫞酸鈉在需要低鈉飲食患者如高血壓、糖尿病患者需要限制用量。

枸櫞酸氫鉀鈉（友來特）中的鈉鉀比例比較妥當，安全穩定、效果好得到較為廣泛的應用。

枸櫞酸鹽在泌尿繫結石的應用

泌尿繫結石的原因

結石形成原因比較複雜，大致可以分為四類。

1. 形成結石的基質增加，如尿液中鈣、草酸、胱氨酸、尿酸濃度增高；

2. 酸鹼度改變，酸性促進尿酸結晶，鹼性促進草酸鹽、鈣鹽結晶；

3. 尿路通暢程度和尿流速度，存在泌尿系梗阻和尿量減少時，結石形成增加；

4. 尿液尿液結晶抑制因子減少，如低枸櫞酸尿症，尿液鎂、鉀、降鈣素水平減低。

泌尿繫結石的患者中，大多患有低枸櫞酸尿症。

枸櫞酸鹽的作用

l 枸櫞酸鹽（友來特）在體外可以直接影響結石穩定性，使磷酸鹽結晶變成鬆散結構；可使結石直徑縮小，結石邊緣變鈍，使結石容易排除體外，不引起泌尿系劃傷；

l 枸櫞酸鹽口服後患者尿液枸櫞酸鹽濃度增高，尿液酸鹼度增高，可滴定酸排洩增加；

l 通過枸櫞酸和鈣離子的鰲和作用，可以減少患者尿鈣濃度，從而有效的溶解結石；

l 枸櫞酸本身就是結石抑制因子，可以有效抑制結石的形成和成長。

目前枸櫞酸鹽推薦應用於：

1. 溶解草酸鹽結石；

2. 溶解尿酸結石；

3. 直徑小於5mm的含鈣結石；

4. 促進體外碎石後殘石溶解和排盡；

5. 預防結石的復發；

6. 糾正三聚氰胺蓄積引起的結石症；

7. 髓質海綿腎合併結石等

枸櫞酸鹽可促進體外碎石治療後殘餘結石的溶解和排出，治療後44~75%患者無結石殘留，結石增大的極為罕見；

腎臟的鈣化和結石形成是髓質海綿腎的惡化的原因，枸櫞酸鹽口服可以顯著提高患者尿液枸櫞酸鹽濃度，減少結石的發生；

絕大數的專家的材料得出枸櫞酸鹽治療結果主要有增加尿液枸櫞酸濃度，減少結石復發，減少結石形成，減少結石事件。

枸櫞酸鹽（友來特）的內科應用：

並非出現結石才適合枸櫞酸鹽的治療，預防為主才能獲得最大效益。

目前推薦枸櫞酸鹽應用於以下結石的高危因素：

1. 低枸櫞酸尿症；

2. 高尿酸血癥；

3. 高尿酸尿症；

4. 痛風；

5. 腎小管酸中毒；

6. 甲狀旁腺功能亢進；

7. 胱氨酸尿症；

8. 高鈣尿症；

9. 高草酸尿症。

這裡必須指出，在高尿酸血癥或高尿酸尿症患者，需要同時進行降尿酸治療，如選用非布司他、別嘌醇、苯溴馬隆等藥物，才能獲得最佳療效；苯溴馬隆可促進尿酸的排洩，增加泌尿繫結石的風險。

專家治療高尿酸血癥時經常同時予以碳酸氫鈉口服鹼化尿液，促進尿酸溶解，但效果欠佳，容易引起消化道不適，服用枸櫞酸氫鉀鈉（友來特）可取得更好的精準鹼化尿液、促進尿酸排洩，消化道不良反應減少。

腎小管酸中毒，特別是遠端腎小管酸中毒較常出現高鈣尿症、腎鈣化和腎結石，枸櫞酸鹽可以糾正酸中毒，糾正高鈣尿症，減輕腎鈣化，促進結石溶解排出，還可以糾正其低鉀血癥。

結石和囊壁鈣化是成年常染色體遺傳多囊腎的常見併發症，腎鈣化和泌尿繫結石大大加速了其腎臟損害的過程，枸櫞酸鹽口服可以顯著延緩囊腫的增大，起到保護腎功能的作用。權威的腎臟病專業機構KDIGO指南強烈推薦枸櫞酸鹽適合於多囊腎合併尿酸結石、低枸櫞酸性草酸結石、遠端小管酸化功能異常。

枸櫞酸鹽減輕高鈣尿症合高磷酸尿症與增加血液鹼性、減少骨骼的鈣質解離有關，所以，又可應用於骨質疏鬆症的治療。對於同時合併泌尿繫結石和骨質疏鬆症的患者可以取得最理想的效果，避免補鈣引起的高鈣尿症；枸櫞酸鹽應用於腎移植術後患者，不但可以糾正代謝性酸中毒，還可以減輕骨質疏鬆症；在髓質海綿腎患者起到預防和治療腎結石、腎鈣化和骨質疏鬆症的效果。

總之，泌尿繫結石發病與低枸櫞酸鹽尿症息息相關，飲食運動療法和補充枸櫞酸鹽有助於糾正低枸櫞酸鹽尿症；服用枸櫞酸鹽（友來特）是泌尿繫結石、腎鈣化治療和預防的有效方法，可應用於含有結石高危因素患者、腎小管酸中毒、多囊腎、髓質海綿腎和骨質疏鬆等病症。