《傷寒雜病論·辨太陰病脈證並治》曰：“本太陽病，醫反下之，因而腹滿時痛，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之，大實痛者，桂枝加大黃湯主之。”

太陽病篇中講到很多誤下的案例，所以平時遇到太陽病，當發汗則發汗，通下的藥物是要慎之又慎的。所以以前一直不太理解桂枝湯居然可以和大黃合用！

這一條講得清楚，太陽病誤下後傷了中氣，這是就屬於太陰病了。導致的腹滿而時有疼痛，是可以給與通下的藥物，這裡就分病情輕重的不同。

如果腹滿疼痛不明顯，可以用桂枝加芍藥湯。芍藥用到六兩，相當於現在的90克，是桂枝的兩倍（三兩，45克）。桂枝辛溫，能宣通衛陽，祛散風寒，驅邪於外；芍藥 酸、苦、微寒，能斂陰液，和營於內。桂枝湯中兩者3：3配伍，於解表中寓斂 汗之意，和營中有調衛之功。

桂枝加芍藥方中芍 藥用量雙倍於桂枝，為6：3，這就意味著酸斂趨裡之性優於辛散外發，服藥後既不須啜熱稀粥以助藥力，又勿令患者溫覆 取汗，能說桂枝加芍藥湯有解表之功嗎?從仲景醫聖在桂枝加芍 藥湯證的主症“腹滿時痛”後自注雲“屬太陰也”，可知本證 系太陰脾虛氣滯所致，用桂枝加芍藥湯之目的，就在於內調 太陰之裡虛，而無所謂外解太陽之表。如見有桂枝，即扯向太陽，是不妥當的。

《神農本草經》謂芍藥能“治邪氣腹痛，除血痺，破堅積，寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣”，可見芍藥有止痛除血痺之效。張仲景在《傷寒論》中，治療汗後榮陰不暢致身痛、脈沉遲者，就是用桂枝湯調和榮衛，加大芍藥用量以增強和榮益陰之功，加入參以補氣生津，加重生薑以通血脈之滯。在桂枝加芍藥湯中，酸寒滋陰之芍藥用量2倍於桂枝，況又有炙甘草、大棗之甘潤益陰相助， 由此足證本方之主旨在於益陰，而不在於溫陽。那麼，桂枝加芍藥湯證的病機可能是血痺於脾所致，其主症“腹滿時痛”，脾陰虧損而致運化失職、氣血壅滯所致。是以方中重用陰柔之芍藥滋養脾陰，除血痺止腹痛，複用炙甘草、大棗味甘佐芍藥補益脾陰。 因脾主運化，葉天士說：“脾為柔髒，惟剛藥可以宣揚驅濁”， 又說：“太陰溼土，得陽始運。”故認為方中用桂枝生薑等陽藥是為脾運化失職、氣血壅遏所致之腹脹滿而設。 如此配伍，動靜結合，共奏活血除痺、調暢氣機之功，則斯症愈矣。

從組方上看，桂枝加芍藥湯為桂枝湯倍芍 藥，與小建中湯僅一味膠飴之差，故其治療在脾，破陰結、通脾之血脈、治誤下之後， 氣血內陷於脾之脈絡之間，而產生的腹滿時痛。太陰腹痛．不是胃家有宿食糞便，而是中土 氣血壅滯，流行不暢，才出現腹痛。

如果腹滿疼痛明顯，拒按，可以用桂枝加大黃湯，在桂枝加芍藥湯的基礎上，再加大黃二兩（30克）。加大了除血痺，盪滌腸胃積滯的力量，快速地緩解脾氣不轉的狀態，是桂枝加芍藥湯的重劑。

《神農本草經》中大黃“味苦寒。主下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚留飲宿食⋯⋯”《日華子本草》言 大黃“通宣一切氣分，調血脈”。可見大黃是血分藥，善破血滯，走腸胃。究《傷寒雜病論》中大黃之用，不 獨在攻下陽明之燥屎。如：治水與血俱結在血室之 大黃甘遂湯；治熱結膀胱之桃核承氣湯，治熱在下焦 少腹硬滿的抵當湯、丸；治腹中有瘀血(幹血)著於臍 下的下瘀血湯；治腸癰的大黃牡丹皮湯等等。上述 諸方中大黃不是為了通大便，以瀉陽明之實。本條 所言“大實痛”同樣不是指在陽明的燥屎，而是指血滯於脾。大多數病人對大黃的印象都是吃了會腹瀉，對它通血脈下瘀血的作用卻了解甚少，故有“大黃救人無功，人蔘殺人無過”的說法。

在本條下文又接著說：“太陰為病， 脈弱，其人續自便利，設當行大黃芍藥者，宜減之，以 其人胃氣弱，易動故也。”也就是說，誤下後病由太陽轉屬太陰，且脈弱者，為中氣虛弱的現象，其人必然自行腹瀉。此時，即使出現了桂枝加芍藥湯或桂枝 加大黃湯這樣的變證，而需要使用大黃芍藥者，也要酌減其芍藥和大黃的用量，因其人胃氣弱易動，則易致不利，否則必致更虛而下利不止。加大黃怕致腹瀉，豈能為陽明實證?因此，大實是實在太陰，而不是實在陽明。

總之，桂枝加芍藥湯與桂枝加大黃湯皆治療太陽病誤下後，血痺於脾而致的腹痛，輕者用桂枝加芍藥湯，重者用桂枝加大黃湯。這兩方的實際運用當中，可以根據患者體質和病情輕重，根據原方藥物比例調整用量。

參考文獻：

[1] 《傷寒雜病論》桂林古本

[2]《神農本草經》日森立之輯本

[4]高鳳霞.對桂枝加芍藥湯和桂枝加大黃湯的功用分析[J].西南國防醫藥,2010,20(4):455-456.

[5]姜篤信,謝新梅.《傷寒論》桂枝加大黃湯病機小議[J].新疆中醫藥,2003,21(3):31-32.