網上曾經流傳著這樣一個段子，說有位糖尿病病人去一家三甲醫院的內分泌科看病，看完後憤憤不平地說道：我特地來一家三甲醫院看病，卻給我配了個“二甲雙胍”。

其實，這位病人口中的二甲雙胍是目前2型糖尿病治療的首選用藥，已有60多年悠久的歷史。在我們平時門診中，2型糖尿病病人以二甲雙胍作為起始用藥或者基礎用藥的非常多。可以說它是眾多降糖藥物中應用時間最長，應用範圍最廣的藥物。二甲雙胍不僅有降糖作用，還有其他很多益處。臨床中，我們也碰到很多病人對它有疑問，比如究竟應該在什麼時間服用效果最好，是跟飯一起吃呢，還是飯後吃？消瘦病人可以服用嗎？帶著這些問題，讓我們一起重新認識一下這種降糖藥物。

1918年，人們發現一種叫做“山羊豆”的牧草可以改善糖尿病患者的多尿症狀，經過科學家的研究，發現這與其中存在的“胍”類化合物有關。不過它雖然有降糖能力，但毒性很大，人們便開始對它進行一系列的化學結構改造，此後有許多胍類衍生物被提取出來，包括苯乙雙胍、丁雙胍和二甲雙胍。不過“胍類”藥物也算生不逢時。1922年，由於胰島素的發現，雙胍類只能算是二三線的藥物。胰島素的降糖效果卓越，甚至讓很多醫生覺得糖尿病從此就可以治癒了。

不過在隨後的幾十年間，胰島素的缺點也慢慢暴露了出來。首先，胰島素不能口服，因為到胃裡就會被胃酸分解，起不到一丁點作用，必須通過皮下注射進入人體。第二，那時發現的胰島素還是短效胰島素，它的作用時間特別短，一天需要注射好多次，很不方便。那個時候，大家的無菌觀念還很淡薄，很多病人並沒有死於糖尿病本身，而是因為注射胰島素引起的感染而死亡。第三，胰島素還能誘發低血糖。要知道，嚴重的低血糖反應可能引起死亡，特別是病史比較長，胰島功能比較差的患者，即使已經出現低血糖，但因為沒有明顯的低血糖症狀，就容易被忽略。同時，胰島素還會讓患者的體重增加。

對手的缺陷，使得雙胍類藥物被科學家們重新重視，1957年二甲雙胍正式上市。不過事情並沒有這麼順利，臨床使用中，雙胍類家族的成員苯乙雙胍被發現會誘發一種死亡率極高的併發症“乳酸性酸中毒”，考慮到安全性問題，它被踢出了市場。二甲雙胍和苯乙雙胍的化學結構有相似之處，差點也因此遭殃，不過幸好有一個個的大型臨床試驗接連證明了二甲雙胍的控糖效果和安全性，它終於打開了臨床應用的新篇章，並且有一個響亮的名字“葡萄糖吞噬者”。它到底牛在哪裡呢？

首先，二甲雙胍是全球應用最廣泛的口服降糖藥之一，除了有腎臟損害的證據或風險，不論病人是胖是瘦，都應該從2型糖尿病治療之初就使用二甲雙胍，而且聯合治療的方案中都應該包括二甲雙胍，可以說二甲雙胍的使用貫穿於2型糖尿病病人治療的始終。

其次是療效可靠，人體血液中的葡萄糖濃度一直在波動，糖尿病病人一生都需要跟高血糖作鬥爭，有了二甲雙胍，不論是空腹血糖、餐後血糖還是糖化血紅蛋白都能得到有效降低。除此之外，二甲雙胍還能減少糖尿病患者心血管疾病的發生風險。二甲雙胍的安全性和耐受性也極好，低血糖的發生率低，還能降低糖尿病前期人群患糖尿病的風險。

此外，二甲雙胍的價格在眾多降糖藥物中是出了名的低廉，價效比高，對於邊遠貧困地區的糖尿病來說，是很經濟實惠的降糖藥物。除了降低血糖外，二甲雙胍還有不少優點，比如可以改善胰島素抵抗，改善脂質代謝，起到調節血脂的作用。此外，它對於酒精性脂肪肝，多囊卵巢綜合徵引起的多毛、月經紊亂都有調節作用。同時它還可以調節腸道菌群，降低2型糖尿病病人患腫瘤的風險。

再來說說服用劑量，一般市面上的二甲雙胍包括0.25g和0.5g兩種規格，它的最小推薦劑量是500mg/日，最大劑量是2550mg/日，最佳有效劑量是2000mg/日。建議從小劑量開始根據患者情況逐步調整至1500-2550mg/日，一日總劑量分2-3次服用。

現在在臨床中常用的二甲雙胍劑型主要有三類，包括普通片、腸溶片和緩釋片。

第一種普通片，代表藥物商品名叫做格華止，它在服用後便會在胃內吸收，由於普通片在胃和小腸內都有吸收，因此藥物的吸收率是比較高的。由於它對胃腸道有刺激作用，所以建議在餐中或餐後立即服用。由於普通片的半衰期比較短，為了使血藥濃度達到平穩的狀態，減少胃腸道反應，建議患者每日將總劑量分為多次服用，比如1000mg可以分為早、晚各500mg，1500mg可以分為早、中、晚每次500mg。

第二種腸溶片，實際上就是在普通片的外面包了一層“外衣”，這層外衣可以使二甲雙胍在胃的酸性環境中不被溶解，在鹼性環境中才會崩解釋放，這樣它對胃的刺激就會比較小了。但進食後，食物會中和一部分的胃酸，使得胃內PH值上升，酸度下降，可能會使少量的腸溶片在胃內溶解，就達不到保護胃的作用了。所以，腸溶片應該在空腹吃，並且與腸溶片一樣，每日分多次服用。

第三種緩釋片，顧名思義，藥效會緩慢釋放，可以讓患者服用起來更方便，一天只服用一次就可以了。普通片和腸溶片因為一天要服用多次，有的病人很容易忘記吃，這時就可以換用緩釋片。不過有的緩釋片達不到24小時持續作用的療效，所以也可以一天分兩次服用，與普通片一樣，服用時間選擇餐中或餐後為宜。

二甲雙胍有哪些不良反應和禁忌症？

當然二甲雙胍也有禁忌症，對於藥物過敏，急、慢性代謝性酸中毒，酗酒人群，嚴重外傷或感染患者，中度和嚴重腎衰竭患者(Cr<45ml/min或eGFR<45ml/(min·1.73m^2))，維生素B12、葉酸缺乏未糾正的患者都是不能使用的。有些人吃了二甲雙胍後也會有腹瀉、噁心、嘔吐、胃脹、消化不良、腹部不適的胃腸道症狀或是頭痛，這些症狀並不會影響藥效，也往往能夠在用藥一段時間後逐漸減輕或消失。

使用二甲雙胍時，你還需要注意的其他問題

◆ 消瘦患者可以使用二甲雙胍嗎？

很多消瘦的病人擔心使用二甲雙胍後體重會變得更輕，其實不論是超重肥胖的病人，還是非超重的病人，二甲雙胍都是首選用藥，可以貫穿始終。大家所說的二甲雙胍的減肥作用其實主要是它引起的腹脹、消化不良等副反應帶來的。此外，二甲雙胍只會減少內臟的脂肪，對於體重正常的人來說，並沒有減肥效果，所以當沒有明確的禁忌症或不良反應時，還是首選使用二甲雙胍的。

◆ 腎功能不全的患者可以使用二甲雙胍嗎？

對於腎功能不全的患者，男性血肌酐大於132μmoI/L，女性大於124μmoI/L，腎小球濾過率小於45ml/min是禁用二甲雙胍的。如果肌酐大於正常值，但還沒有超過這些標準，且目前還沒用使用二甲雙胍的，選擇二甲雙胍就要比較慎重了，能不用就儘量不用。對於正在服用二甲雙胍的病人，如果腎小球濾過率在45-60ml/min的，可以繼續使用，根據情況減少用藥劑量，並在每2-3個月定期複查腎功能，密切觀察腎功能的變化。

◆ 胃不好的病人可以使用二甲雙胍嗎？

對於胃不好的病人，為避免藥物對胃的刺激，首先我們可以看看能否通過改變服藥方式來解決。比如餐後服用，或是小劑量分次服用，看看症狀是否能緩解。如果仍然不能緩解，可以考慮換用其他藥物，比如單藥可以換用磺脲類促泌劑或者α-糖苷酶抑制劑，多藥的話，噻唑烷二酮類、DDP4抑制劑也都可以選擇。

◆ 肝功能不全的病人可以使用二甲雙胍嗎？

二甲雙胍主要通過腎臟排出，12-24小時大約可以清除90%。它主要通過胃腸道吸收進入血液迴圈，幾乎不和血漿白蛋白結合，不經過肝臟代謝，在體內也不降解，直接作用於肝臟和肌肉，減少肝糖異生，增加肌肉葡萄糖酵解，所以它在治療劑量內本身沒有肝毒性。但是肝功能異常的病人乳酸鹽清除能力下降，會增加乳酸性酸中毒的風險，所以谷丙轉氨酶或是穀草轉氨酶高於正常3倍的病人，還是不建議使用的。

◆ 二甲雙胍是否有年齡限制，可以使用多長時間？

二甲雙胍並沒有一個用藥時間或者用藥年齡的限制。但是對於年齡比較大的患者，還是需要每3-6個月定期複查肝腎功能，以免有嚴重的不良反應出現。對於兒童，二甲雙胍可以應用於10歲以上的兒童。對於65歲以上的人群，一般不要用到最大劑量。

◆ 在使用造影劑之前需要停用二甲雙胍嗎？

在進行某些檢查，如增強CT時會用到造影劑，它需要通過腎臟代謝排出體外。對於腎功能正常的患者，在檢查前不需要停用二甲雙胍，從檢查起開始停用即可，2-3天后複查腎功能，若腎功能正常即可恢復用藥。本身腎功能不好的病人，則需要在檢查前先停藥。

◆ 長期服用二甲雙胍需要補充維生素B12嗎？

在2型糖尿病防治指南中提到，由於二甲雙胍會影響維生素B12的吸收導致體內維生素B12的水平下降，所以長期服用的病人需要適當地補充維生素B12。一般維生素B12缺乏主要反映在血液、代謝和神經系統，會導致高同型半胱氨酸血癥、巨幼紅細胞性貧血、精神抑鬱、血管性痴呆等疾病。如果考慮是維生素B12引起的，可以化驗血看看。除了通過藥物補充外，肉類、蛋類、豆製品都是不錯的食物來源。

小結

二甲雙胍因其療效可靠，價格低廉，並且有許多益處，我們常常將它應用於2型糖尿病患者的治療。本文主要講述了二甲雙胍的使用方法、不良反應及禁忌症，也將平時工作中患者常常提出的問題做了彙總解答，希望對大家有所幫助。

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