我的門診漏診病例: 腰4-5椎間盤突出症、腰椎管狹窄症，腰椎手術做完了，腳疼還沒好。

2021年2月18日，我在刀客居里發了一個我的門診病歷，是腰椎滑脫，腰椎間盤突出，腰椎管狹窄，別人建議手術，我選擇了保守治療。

我的門診病歷: 腰椎體滑脫，腰椎間盤突出，腰椎管狹窄，差點被手術了

正好，2021年1月份，我有一個病例，從門診診斷，到最後診斷和處理，都存在王明飛醫生所描述的各種分析，所以，就分享出來，與大家共同學習和進步。後面還有一例，也是迴應王明飛醫生的分析，我會在整理好後，在刀客居里與大家分享。

患者為66歲，女性，我大學同學的親戚。因為左下肢抽痛半年，加重1月，跛行，不能長距離行走，於2020年12月14日第一次就診，診斷為腰4-5椎間盤突出症，腰椎管狹窄症，糖尿病。建議住院手術治療。

2020年12月25日入院，入院後，進一步詳細問診及檢查如下：

主訴：腰痛10年，伴左下肢放射痛4年，加重2月。

現病史: 10年前間斷性腰部疼痛，疼痛無放散，不影響腰部活動。經臥床休息後稍緩解。4年前感左下肢放射痛，不伴麻木，行走可，未訴跛行等不適，未行診治。2月前感腰痛及左下肢放射痛較前明顯加重，伴左下肢麻木，以小腿外側及足背為主，跛行，伴左足活動障礙，行走困難。到當地醫院就診，行腰椎MRI檢查後診斷為“腰椎間盤突出症”，予以“針灸、按摩”等治療，療效不佳。為進一步診治，來我院就診，門診以“腰4-5椎間盤突出症、腰4椎體向前滑脫I度”收入院。

既往史：自訴糖尿病史25年，空腹血糖最高19mmol/L，餐後2h血糖最高22mmol/L，予以口服“二甲雙胍、諾和龍”及皮下注射胰島素治療，平日空腹血糖15-16mmol/L，餐後2h血糖13-14mmol/L。自訴8年前因“膽囊結石”於我院行“腔鏡下膽囊切除術”；自訴半年前因“卵巢囊腫”於我院行“雙側卵巢摘除術”。

查體:

患者輪椅出行，但可獨立行走，跛行入病房，腰4-5棘突左旁側壓痛+，叩擊痛+，左臀部深壓痛及沿坐骨神經分佈區放射痛+；左小腿後外側、足背、足底、足趾面板感覺減退，餘雙下肢面板感覺正常；左側直腿抬高試驗40°陽性，加強試驗陽性；左下肢脛前肌、足拇背伸肌、趾伸肌、腓骨長短肌、小腿三頭肌、趾屈肌、脛後肌肌力II級(左足呈足下垂狀態，主動活動差)，餘雙下肢肌力未見明顯減低；左足背動脈搏動消失，皮溫減低；雙側膝腱反射消失，雙側跟腱反射消失；病理反射未引出；髕踝陣攣未引出。

輔助檢查:

圖1. 術前站立位脊柱全長X線正位片(2020-11-16拍攝)

圖2. 術前站立位脊柱全長X線側位片(2020-11-16拍攝)

圖3. 術前腰椎正側位X線片(2020-11-16拍攝)，提示腰4椎體退變性前滑脫1度，骨質疏鬆。

圖4. 術前腰椎雙斜位X線片(2020-11-16拍攝)，未見腰4，腰5峽部裂。

圖5. 術前腰椎過伸過屈位X線片(2020-11-16拍攝)，提示腰4-5失穩，骨質疏鬆。

圖6. 2020年11月16日骨密度檢查結果提示正常。

圖7. 術前腰椎CT平掃，2020年12月26日拍攝，提示腰4-5椎管狹窄。

圖8. 2020年10月28日術前腰椎MRI， 提示腰4-5椎管狹窄。

圖9. 2020年10月28日術前腰椎MRI，T2相，提示腰4-5椎間盤突出，腰椎管狹窄。

圖10. 2020年10月28日術前腰椎MRI，T1相，提示腰4-5椎間盤突出，腰椎管狹窄。

圖11. 2020年12月28日術前雙下肢血管超聲，提示: 左側小腿肌靜脈血栓形成（完全充盈型）；左側膕動脈粥樣斑塊形成致近心端管腔狹窄（狹窄率50-55%）；雙側股總動脈粥樣斑塊形成；餘雙側下肢動脈散在動脈硬化強光點及小光斑形成。左側脛後動脈內徑細。

電話諮詢甲乳血管外科醫生，指示下肢血管問題不影響腰椎手術，等腰椎手術後再決定下肢血管如何處理。

圖12. 2020年12月28日，雙下肢電生理檢查結果。提示周圍神經損害，左側運動和感覺均受累，右側感覺受累，以軸索受損為主。

入院初步診斷:

1. 腰4-5椎間盤突出症

2. 腰4-5椎管狹窄症

3. 腰4椎體退變性滑脫1度

4. 左下肢不全癱

5. II型糖尿病

6. 面神經麻痺

術前，因患有糖尿病，於2020年12月27日，28日，分別兩次請內分泌科會診，就糖尿病的治療方案，請他們予以指導。28日，在麻醉科醫生的建議下，請心臟內科就患者心血管問題，請予以指導，並判斷是否能夠耐受手術。

在相關科室的保障下，於2020年12月29日上午，全麻下，在可擴張通道系統輔助下經腰椎肌間隙(Wiltse)入路行腰4-5椎板切除減壓，椎間盤切除，椎體間植骨融合內固定術。

圖13. 2021年1月1日術後X線正位片

圖14. 2021年1月1日術後X線側位片

術後大腿及小腿部麻痛緩解，但足部疼痛無緩解，2021年1月2日，再次做雙下肢血管B超，瞭解術前術後的變化，以及是否有下肢靜脈血栓的形成，並請甲乳血管外科繼續會診，建議降脂，抗凝，保暖患肢，並做下肢的血管造影CTA檢查，以明確下肢動脈狹窄的具體情況。

圖15. 2021年1月2日術後雙下肢血管B超檢查結果。術前術後血管問題變化不大，無新生靜脈血栓形成。

術後48小時拔引流，拍術後X線片，顯示內固定位置良好後，支具保護，下地活動，患者訴大腿及小腿部症狀明顯緩解，左下肢抬腿有力，左側直腿抬高較術前有明顯的增加。下地走路仍跛行，術後左足背伸肌力有恢復，足背伸活動較術前有明顯好轉，但左足痛仍難忍，尤以夜間為重，嚴重影響睡眠，且伴有腰背部酸困不適，考慮患者骨質疏鬆，建議使用地舒單抗，手下醫生未執行，因為術前2020年11月16日骨密度檢查結果提示正常。

2021年1月4日，CTA檢查結果已回，繼續請甲乳血管外科會診，建議從骨科出院後，住甲乳血管外科，擇期手術治療下肢動脈狹窄。

圖16. 2021年1月4日雙下肢動脈血管造影CTA檢查，提示雙下肢多節段斑塊伴不同程度狹窄，左側股淺動脈遠端狹窄閉塞。

2021年1月7日，查房，患者給我說，我們治好了她的大腿和小腿的疼痛麻木，抬不起的腿可以抬起來了，但腳痛還跟以前一樣，沒治好，特別是夜間重，而且伴有冰冷感，追問手下醫生，骨質疏鬆的藥用了沒，回答還沒用，我個人仍然堅持應該給予抗骨質疏鬆治療，雖然骨密度正常，但其術前X線片提示骨質疏鬆，且臨床症狀也符合骨質疏鬆的表現，因此我繼續堅持要使用抗骨質疏鬆藥物治療。2021年1月8日，出院，使用外購自備地舒單抗藥物，皮下注射後，轉入甲乳血管外科，進行下肢血管問題的處理。

2021年1月8日，在甲乳血管外科住院期間，在超聲引導下行左側股淺動脈藥物球囊擴張術以及濾器植入術。

2021年1月25日，來門診複查，患者訴，左足已感明顯暖和，足背伸肌力有明確的恢復至3級。但出行仍以輪椅協助，但可獨立行走，跛行較術前有所好轉。

圖17. 2021年1月25日複查腰椎正側位X線片

圖18. 2021年1月25日術後三維CT矢狀面重建。

圖19. 2021年1月25日術後三維CT橫斷面掃描。

圖20. 患者病歷上的初步診斷、補充診斷以及最後診斷。

患者因腰椎問題來就診，對於我們來說，術前常規都要檢查下肢血管B超。發現並有下肢動脈粥樣硬化，斑塊形成的病例很常見，但因為動脈粥樣硬化，斑塊形成導致的足部供血不足，最後需要甲乳血管外科介入治療的，這個還是第一例，在我個人的印象中，動脈粥樣硬化導致的動脈血管狹窄，主要見於心臟冠狀動脈，四肢周圍血管，比如，頸動脈粥樣硬化斑塊形成很很常見，也不一定需要手術干預。下肢血供不足，有間歇性跛行的常見血管疾病是閉塞性脈管炎，動脈炎，所以，如果術前B超提示脈管炎的話，骨科醫生會比較重視，但如果是提示動脈粥樣硬化，因為太常見，而不能引起足夠的重視，此病例對我來說，就是如此，從門診就診，一直到腰椎手術後，左足部疼痛不能緩解，我個人對於下肢動脈粥樣硬化引起的足部缺血認識的程度不夠。患者有25年的糖尿病史，糖尿病導致的糖尿病足，雖然作為骨科醫生的我來說，很熟悉，但對於尚未發展到面板色暗，足部潰瘍形成，面板壞死等情況時，我個人對於此病的認知和重視程度還是不夠的，所以，在整個治療期間，必須按部就班的，請相關科室會診，專科的問題由專科的醫生來處理，以彌補自己的短板和不足。