面診及脫褲子查體的重要性: 腰椎間盤突出症-腰椎管狹窄症-左下肢坐骨神經走行帶狀皰疹-差點手術了

2021年2月18日，我在刀客居里發了一個我的門診病歷，是腰椎滑脫，腰椎間盤突出，腰椎管狹窄，別人建議手術，我選擇了保守治療。 我的門診病歷: 腰椎體滑脫，腰椎間盤突出，腰椎管狹窄，差點被手術了

正好，2021年2月份，我有一個病例，從門診診斷，到最後診斷和處理，都存在王明飛醫生所描述的一個分析，就是皰疹病毒後遺症不能完全排除的問題，所以，就分享出來，與大家共同學習和進步。

我組裡的李天清教授，2月6日晚手術結束出手術室，碰到手術室的一個護士帶著她的公公，因為腰椎間盤突出症，左下肢坐骨神經痛，疼痛難忍，在手術室剛找別的教授打了封閉。她公公患有腰椎間盤突出症很多年，最近加重，疼痛難忍，找別的教授看過後，考慮椎間盤突出症，先進行區域性封閉注射治療。該護士拿片子給李天清教授看，李天清問了問疼痛區域和時間並看過片子，因在手術室門口，因此沒有進行查體。讓其回家臥床吃藥，保守治療。過完年再看。2月8日上午該護士給李天清教授發微信說還是疼的不行，要住院手術。李天清教授就給我彙報，我說這馬上就大年30了(2月11日是農曆大年30，除夕)，有啥疼痛忍受不了的。

差不多近10年以來，每到長假節假日，比如“十一”黃金週，春節等假期，我的組裡，一般都提前一週停收病人住院，主要是為了到假期的那一天，組裡的病人都能夠出院，這樣我們組裡的醫生也就能安心度假，如果病房有病人的話，度假不能安心，走哪兒都不放心。

因為這個病人是我們手術室護士的公公，我說那就趕緊收住院吧，完善檢查，爭取在年三十之前把手術做了，如果如此疼痛的年都過不了的話，就應該按照急診來處理，如果病人及家屬他們願意承擔風險，願意且強烈要求手術的話，即使是大年初一需要做手術，也要給做了。

2021年2月8日上午，安排手下馬田成醫生協助辦理該病人的住院事宜。因為新冠病毒核酸檢測耽擱，患者沒住進來，說是因為新冠病毒核酸檢測結果沒出來，疫情期間，必須要有新冠病毒核酸陰性檢測報告方可住院，而且只認我們醫院自己的24小時內的檢查結果。

2021年2月9日下午住院，組裡主管醫生完善病歷記錄及檢查。並通知手術室，安排2月10日(臘月29，除夕前一天)行可擴張通道系統輔助下經腰椎肌間隙(Wiltse)入路行腰4-5椎板切除減壓，椎間盤切除，椎體間植骨融合內固定術。所有的這些，都是同步進行，主要是為了加快節奏，能趕在年三十前把手術做了。

患者住院後，馬田成醫生叫我去看一下這個病人，我準備去病房時，科裡的護士給我說，把檢查手套戴上，那個人身上都是瘡，別給你傳染了，我說沒必要，如果真的是滿身膿瘡的話，不碰他就是了。我心裡想，我曾經給艾滋病病人查體的時候，也沒帶外科手套。給艾滋病病人做手術，也跟平時手術防護一個級別，除了要求術中戴兩層手套以外，就沒別的要求。

我到病房後，病人穿著病號服，家人圍著，手術室護士也在，簡單問了一些情況，患者對答如流，臉部表情也沒那麼痛苦，在床上活動自如，也沒有強迫體位，翻身自如。我就問他，這馬上都要過年了，為啥要做手術，熬不過去了嗎？他們說實在是熬不過去了，這8天多，痛苦死了，但我看患者在床上的臥姿，並不是腰椎間盤突出症強迫體位的那種臥姿（見下圖外觀照）。同時，他們也告訴我，以前也曾經請我們科裡的兩位副教授看過片子，根據描述的症狀(左下肢肌肉萎縮，變細，腰骶部疼痛，坐骨神經痛等)，考慮為腰椎間盤突出症及腰椎管狹窄症，確實覺得有必要手術，但覺得還沒那麼嚴重，等啥時候受不了就做手術。這次是真的受不了了，而且2月6日曾找我們科另一位教授給予神經根阻滯封閉，有效，但不能持久，1天后，疼痛復現。所以，就決定做手術，也不想再拖了，過年也不在家過了，只能在醫院過了。

我讓患者脫去褲子，給患者查體。看到左下肢沿坐骨神經走行，大片狀皰疹形成，部分皰疹有水皰。大腿前面沒有皰疹，是因為大腿前面不受坐骨神經支配，大腿前面是股神經支配。也就是說，這個病人，是千真萬確的極其難忍的坐骨神經痛，我相信這個病人在疼痛最劇烈的時候，其家屬給我手下的李天清教授看片子，以及描述症狀的時候，肯定用了難以忍受的坐骨神經痛。作為脊柱外科醫生，就很容易聯想到嚴重的腰4-5，腰5骶1椎間盤突出症，強迫體位，而且我們另一位脊柱外科教授，還給該病人進行了左側腰4-骶1神經根的阻滯封閉注射治療，有效，能夠緩解坐骨神經痛。然後又是熟人同事，自然會優先安排住院及手術。

病人下午住進來後，護士們因為住院患者需要檢視面板情況，所以她們先於我們醫生看到了病人的面板情況，但護士們並不認識帶狀皰疹，而且更多的人，都以為帶狀皰疹只是發生在腰部(多發生在腰部，民間俗稱纏腰龍，蛇纏腰等), 所以，很多人並不認識其他部位的帶狀皰疹，而且此病例，主要發生的部位並不連續(左臀部，膕窩部，小腿前內外側)。就連我們手術室的護士，伺候老公公幾天，她都知道公公的腿上出了很多疹子，但並不認識這些疹子是什麼，腦袋也只想著是腰椎間盤突出和腰椎管狹窄的問題。

我看過後，追問患者，8天前，有過度勞累史，女兒家裡裝修，幫忙裝修房子，且患者本身身體狀況不好，患有慢性腎病綜合症，結合這些情況及查體所見，而且影像學表現也不符合臨床表現，腰1-2椎間盤突出，偏左側，但腰1-2神經支配區是大腿前側，病人的大腿前側並不疼，腰4-5，腰5骶1椎間盤突出，偏右側，而患者的坐骨神經痛是左側，考慮應該是左側坐骨神經分佈區域的帶狀皰疹，不是腰椎間盤突出症和腰椎管狹窄症。把手術停了，請面板科會診做定論，然後安排出院。

當時就打電話請面板科住院總醫生來會診，會診後確診為帶狀皰疹，提供了治療建議方案。如果疼痛難忍，可以請麻醉疼痛科進行神經根阻滯封閉。

然後我就給病人及家屬說，忍著吧，這個疼，可能得持續半年以上。

然後我就給手下馬田成醫生交代，把病人的完整資料留好，我會在刀客居里與大家分享，著重強調面診的重要性以及必要時脫衣服查體的重要性。

還有我經常強調的：如果病人說疼的動不了，一般可以考慮骨科問題(不管是腰痛還是腿痛還是胳膊疼)，如果病人說，疼的打滾，不管是什麼部位的疼的打滾，基本上就不用考慮骨科問題了。能夠在床上或者地上打滾的人，其靈活性是絕對沒有問題的，全身肌肉及骨骼運動系統是絕對沒有問題的。

下邊是我組裡醫生給我提供的病例資料：

患者男性，60歲。

主訴：左臀部及左下肢疼痛8天。

病史: 8天前勞累後感左臀部及左下肢疼痛，伴左下肢麻木，行走困難；到我院就診，外院(西安中醫腦病醫院)腰椎MRI檢查後診斷為“腰椎間盤突出症”；予以腰4-5神經根及左臀部坐骨神經出口“封閉”治療，疼痛緩解；次日患者再次出現左臀部及左下肢疼痛，行走不能；門診以“腰椎間盤突出症”收入院。

既往史：自訴腎病綜合徵病史2年，口服“他克莫司、纈沙坦、甲強龍片、雷公藤”等藥物治療。

查體: 患者乘坐輪椅入病房，自主體位，查體合作；左臀部、左大腿後側及左小腿前側多發簇集性水泡，邊界清楚，部分融合，部分其上可見糜爛結痂；腰骶部壓痛+，叩擊痛+，雙臀部深壓痛及沿坐骨神經分佈區放射痛-；左臀部及左下肢痛覺過敏；雙下肢面板感覺未見明顯減退；左下肢肌肉較對側萎縮；雙下肢各肌力未見明顯降低；雙側膝腱反射正常，雙側跟腱反射正常；病理反射未引出；髕、踝陣攣未引出。直腿抬高及股神經牽拉試驗陰性。可自行抬高左下肢。

患者的影象資料

圖1. 仰臥位外觀照，很自如的臥姿。

圖2. 側臥位外觀照。翻身無受限。

圖3. 俯臥位外觀照。翻身自如。

圖4. 左臀部及膕窩部皰疹以及腰骶部患者自用外敷膏藥印記。提示疼痛起始部位。穿脫褲子會刺激面板疼痛。

圖5. 左小腿前內外側皰疹。

圖6. 左小腿前側皰疹。

圖7. 2020-2-9, 腰椎正側位X線片。

圖8. 2021-2-9 腰椎雙斜位X線片

圖9. 腰椎過伸過屈位X線側位片

圖10. 腰2-3椎間盤CT掃描。提示發育性椎管狹窄。

圖11. 腰3-4椎間盤CT平掃，提示發育性椎管狹窄。

圖12. 腰3-4腰4-5椎間盤CT平掃，提示腰4-5椎間盤突出，椎管狹窄。

圖13. 腰4-5腰5骶1椎間盤CT平掃，提示發育性椎管狹窄。

圖14. 腰4-5腰5骶1椎間盤CT平掃，提示腰5骶1右側椎間盤突出。

圖15. 西安中醫腦病醫院腰椎MRI提示腰4-5腰5骶1椎間盤突出椎管狹窄。

圖16. 西安中醫腦病醫院腰椎MRI提示腰4-5腰5骶1椎間盤突出椎管狹窄。

圖17. 西安中醫腦病醫院腰椎MRI提示腰1-骶1椎間盤突出椎管狹窄。

圖18. 西安中醫腦病醫院腰椎MRI橫截面掃描，提示腰1-2椎間盤突出，左旁側型，腰4-5椎間盤突出，中央型，椎管狹窄，腰5骶1椎間盤突出，右旁側型。

入院診斷: 腰4-5，腰5骶1椎間盤突出症

最後診斷: 左下肢坐骨神經支配區帶狀皰疹。

重要的事情反覆說三遍:

面診，面診，面診!

查體，查體，查體!

脫衣服、脫衣服、脫衣服!