冠心病屬於中醫“胸痺”“心痛”範疇，病因為感受外邪、飲食所傷、情志內傷、年邁體虛等導致臟腑功能失調，痰濁、瘀血、熱毒內生，心脈閉阻，發為本病，病機以五臟功能失調為本，邪實內生為標，治療當選“和”“瀉”為大法。“和”是和五臟：益心、補腎、健脾、調肝、理肺；“瀉”是祛邪實：祛瘀、化痰、解毒。
和五臟
益心
心為君主之官，主身之血脈，血液在心氣的推動下循行於脈中，暢達全身，濡養四肢百骸。《聖濟總錄·心痛門》曰：“中髒既虛，邪氣客之，痞而不散，宜通而塞，故為痛也。”提示虛證是導致冠心病發病的基礎。冠心病屬心繫病變，心氣旺盛則血脈執行暢通；心氣虧虛則血脈執行失常，臟腑經脈失養，血行澀滯，導致津液輸布失常，聚溼生痰，瘀阻心脈，胸陽不振，得寒凝滯；心陰不足則心臟失養，不榮則痛。痰濁、寒溼、瘀血共同阻塞心脈，不通則痛，發為胸痺心痛之病。治療上用保元湯補益心氣，桂枝、薤白通心陽，或用桂枝甘草龍骨牡蠣湯安神寧心。
補腎
《素問》雲：“年過四十，陰氣自半，起居衰已”“腎病者……虛則心中痛。”隨著年齡的增加，腎氣漸衰，腎陰虛則水不涵木，致使心陽偏亢，心陰內耗，氣血執行失暢或灼津成痰，痰濁痺阻心脈發為胸痺心痛；腎陽虛則不能鼓舞心之陽氣，致血脈失於溫運，痺阻不暢，發為胸痺。故腎虛既可單獨導致胸痺心痛，也可引發痰濁、寒凝、血瘀等病理產物致病，是發生胸痺的重要因素。現代流行病學調查顯示：冠心病多發於40歲以上人群，且隨著年齡的增長髮病率逐漸增高。由此可見，冠心病的發病與腎虛密切相關。治療上可採用六味地黃丸、左歸飲等補腎養心，可增強冠心病患者的體質，減緩冠心病的發生發展。
健脾
《素問·玉機真藏論》雲：“心受氣於脾。”提示心病與脾相關。《備急千金要方》雲：“心勞病者，補脾氣以益之，脾旺則感於心矣。”主張心病從脾治。心主血，脾統血，在血的生成和執行方面相輔相成，如脾氣虧虛，則推動無力，血運不暢，加之飲食不節，食肥甘厚膩，易致脾虛生痰，津液執行失司，痰瘀互結，心脈滯澀不通，發為胸痺，治療上多用補中益氣東加味。
調肝
《素問·玉機真髒論》曰：“肝受氣於心”，指出肝的功能有賴於心臟氣血的流通、濡養，而心臟推動血液執行周身，亦依賴於肝的疏洩功能。《薛氏醫案·求病髒》中提到“肝氣通於心，肝氣滯則心氣乏，肝氣通則心氣和”。《醫學衷中參西錄》雲：“肝氣能上達，故能助心氣之宣通，肝氣能下達，故能助腎氣之疏洩。”肝的疏洩功能正常可保證機體氣機正常升降，維持人體的正常代謝，促進氣血、津液的生成及營養精微的輸布。心主神志，肝主疏洩，人的精神意識和情志與這兩髒均有密切關係。現代醫學研究顯示，長期的精神緊張、急躁惱怒可導致體內高階神經活動紊亂，引起兒茶酚胺分泌增多、促凝物質增多、血小板聚集、血管緊張素增加、釋放多種炎性介質、內皮功能損傷。治療上多用柴胡疏肝散等疏肝理氣和血府逐瘀湯等活血化瘀類方辨證治療。
理肺
《靈樞·經脈》言：“心平少陰之脈……其直者，復從心繫卻上肺。”可見，心肺同居上焦，位置相鄰，經脈互通，心主血，肺主氣，朝百脈，血的正常執行有賴於氣的推動，氣的正常循行又依賴於血的承載，同時肺參與宗氣的形成，貫通心脈，兩者相互為用，相互影響，維持氣血的正常迴圈。若肺氣虛弱，無力推動血行，則形成血瘀，導致心脈痺阻，從而發為胸痺心痛；若肺的宣發肅降功能異常還會導致津液輸布失常，出現水道不通而生痰溼，閉塞胸中，也會導致胸痺心痛。治療上多用葶藶大棗瀉肺湯等宣肺理氣活血化瘀之劑。
祛邪實
祛瘀
中醫學素有“久病必虛”“久病必瘀”“久病入絡”等說法。如《素問·痺論》指出：“病久入深，營衛之行澀，經絡時疏，故不通。”血瘀是指血液循行不暢的病理狀態，因氣滯而致血行受阻或氣虛而血行遲緩。《素問·痺論》曰：“心痺者，脈不通”。說明胸痺的病機在於瘀血阻絡。陰津虧耗則血脈不充，血行艱澀。葉天士在《臨證指南醫案》中提到：“百日久恙，血絡必傷，初為氣結在經，久則血傷入絡。”《讀醫隨筆》有云：“病久氣血推行不利，血絡之中必有瘀凝……”皆說明病程日久、臟腑功能失調、氣血陰陽虧虛、代謝失常、氣血執行不暢等最終都會導致血瘀。血瘀是貫穿於冠心病發展過程的中心環節，治療上以活血化瘀為法，用桃紅四物湯為主方，重者可加用水蛭等蟲類藥物。
化痰
痰與胸痺的關係，歷代醫家均有描述。《黃帝內經》最早把痰飲列為“胸痺心痛”的病因；至漢代，張仲景在《金匱要略》中正式創制化痰行氣的方藥，如栝蔞薤白半夏湯等；金元四大家之一張從正《儒門事親》創痰蒙心竅的理論；至明清兩代，更重視痰濁是胸痺的病因，《雜病源流犀燭》雲：“痰飲積於心包，其自病心”；《證治匯補》雲：“氣鬱痰火，憂恙則發，心膈大痛，次走胸背”；曹仁伯在《繼志堂醫案》中直接提出：“胸痛徹背，是名胸痺……此痛不唯痰濁，且有瘀血交阻膈問”，治療上常用溫膽東加減治療。
解毒
熱毒病機理論始見於《內經》。《素問·刺熱篇》雲：“心熱病者，先不樂，數日乃熱，熱爭則卒心痛。”熱為火之漸，火為熱之極，毒為火之聚。毒邪作為一種致病因素，可分為外毒和內毒。外毒是指從外界直接感受，侵襲機體，耗傷正氣，引起機體功能嚴重失調的一類病邪。內毒是指由於臟腑功能減退，氣血功能紊亂而產生的病理產物。內生熱毒多由於過食肥甘厚膩，化溼生熱，或過食辛香，化燥生火，是動脈粥樣硬化的主要危險因素之一。治療上常加用苦蔘、黃芩、黃連清熱解毒。
病案舉例
王某，男，63歲。初診日期：2017年4月19 日。因“反覆胸悶痛1年，再發3天”就診。患者1年來無明顯誘因出現活動後胸悶痛，持續數約1分鐘，伴心悸，當地醫院就診，查冠脈造影：單支病變，前降支狹窄約70%，診斷“冠心病，穩定性心絞痛”，予以口服藥物治療，症狀仍反覆發作，近3天上症再發，伴下肢水腫，來就診。刻診：面色暗，時有胸悶，心悸，動則益甚，肢體水腫，麻木感，怕冷，夜寐差，舌暗、苔薄膩，脈沉。診斷：冠心病，穩定性心絞痛。辨證：心陽不振，血瘀水停。治法：通陽活血利水。
處方：桂枝15克，桃仁15克，紅花15克，當歸15克，川芎15克，益母草15克，桑枝30克，羌活10克，獨活10克，蒼朮15克，白朮15克，車前子15克，鬱金10克。每日1 劑，水煎，早晚分服。
二診(4月26日)：胸悶、心悸症狀發作次數減少，仍有怕冷、水腫。改桂枝為肉桂15克，加狗脊15克，陳皮15克，去蒼朮、鬱金。
三診（5月3日）：症狀減輕，水腫緩解，加黃芪30克，升麻10克，桔梗10克。服後症狀明顯緩解，未再發作。
按：《金匱要略·水氣病脈證並治》曰：“血不利則為水”，指出了血與水的病理因果關係。這裡的“水”是指因“血不利”而使津液輸布、代謝失常導致的病理產物，其清輕者滲出脈外留在組織間隙形成水腫；濁厚者滯留黏聚於脈內，使管腔狹窄從而阻礙血液執行。所以，在一診治療上，以急則治其標為指導，以活血為主要治法，以桃紅四物東加減治療。方中以桂枝通心陽，桃仁、紅花、當歸、川芎活血；益母草、車前子活血利水；桑枝、羌活、獨活通絡；蒼朮、白朮健脾，鬱金疏肝氣。在二診時，以標本兼治為指導，考慮冠心病存在五臟虛損，目前以腎虛為主，予以肉桂、狗脊以溫腎陽。三診，在“瀉邪實”的基礎上，進一步強調“和五臟”，加用黃芪以益肝脾之氣，升麻以提脾氣，桔梗以宣肺。諸藥配伍，調和五臟，瀉瘀利水，標本兼治，共奏益氣健脾、活血利水之效。
中醫治療冠心病，治療目標應力求達到機體的內外平衡，在治法上當恪守“和五臟，祛邪實”的整體觀念，標本同治，改善患者的生活品質及總體預後。（廣州中醫藥大學深圳醫院 張天奉）