腦出血（Cerebral Hemorrhage）是指腦實質內出血的總稱。臨床上分為損傷性腦出血和非損傷性腦出血兩大類。非損傷性腦出血又稱原發性腦出血（或自發性腦出血）。本文講述的是原發性腦出血相關知識，下文中的腦出血均指原發性腦出血。

什麼是原發性腦出血？

原發性腦出血（也稱腦溢血）是指非外傷性腦實質內血管破裂引起的出血，發病率佔急性腦血管病的20%一30%，急性期病死率為30%一40%。發病的原因主要是與長期高血壓引起的腦血管病變有關。其他因素有高血脂、高血糖、顱內腫瘤、腦血管畸形破裂、澱粉樣血管病、出血性疾病以及抗凝藥物治療不當的併發症等。血壓驟升引起的腦內小動破裂出血也稱為高血壓性腦出血。所以，腦出血的患者往往由於情緒激動、費勁用力時突然發病，早期死亡率很高，倖存者中多數留有不同程度的運動障礙、認知障礙、言語吞嚥障礙等後遺症。

腦出血的病因病理機制

腦內出血的常見原因為高血壓和高血服引起的小動脈硬化，其次為動脈澱粉樣變性。深部出血多見於高血壓，腦葉出血常認為是山腦澱粉樣血管病、腦血管畸形、凝血障礙等原因所致。

高血壓性腦出血常見於下列部位：基底節（ 40 ％一50 % ）、腦葉皮層下白質，例如在額葉、顳葉及枕葉的極區（ 20 %一50 % ）、丘腦（ 10 %一15 %）、腦橋 ( 5 %一12 % ）、腦幹其他部位（ 1 %一5 %）、小腦（ 5 %一10 % ）。

腦深部基底核、丘腦等部位的血供主要由大腦中動脈及大腦前動脈的深部穿透支供應，這些細小的穿透動脈呈垂直方向從主幹分出，容易受血壓波動的影響形成微型動脈瘤而破裂出血。

腦深部出血是由直徑在50一15um的小穿透動脈上的像葡萄串一樣的微型動脈瘤破裂所致。微型動脈瘤的形成和高血壓有密切聯絡。高血壓造成小動脈硬化，導致壞死性血管變性引發出血。剛果紅澱粉樣血管病是老年人腦出血的病因之一，近年有逐漸增加的趨勢。在不伴高血壓的老年人，腦皮質及腦膜小血管的中層和外膜內有嗜伊紅澱粉樣蛋白沉積，形成腦澱粉樣血管病變。它多見於非高血壓性的腦葉內出血病例。

在日本，發現低血清膽固醇血癥（低於4.14 mmol / L ) 是腦出血的危險因子，會增加腦內出血的發生率及死亡率，尤其在男性。機制尚不清楚。

腦出血其他病因有腦血管畸形、動脈瘤破裂、凝血障礙、應用抗凝藥物或溶栓藥物、腫瘤出血、毒品及濫用藥物等。

原發性腦內出血的典型病理表現是一個大的血液融合區，其內的血液凝塊數週後會逐漸被吞噬細胞吞噬吸收，原出血灶成為一個塌陷的腔，內可含有少量微黃色的水樣液體，腔壁內襯以含有含鐵血黃素的巨噬細胞。急性期出血周圍的腦組織水腫明顯。出血可以破壞周圍的腦組織，血液溶解吸收後，腔的周圍腦組織形成一個軟化帶。

腦出血的臨床表現與特徵

原發性腦出血多見於50歲以上高血壓患者。常在白天活動時和在過分興奮或情緒激動時發病。腦出血發生前常無預感，個別人在出血前數小時有短暫的手腳行動不便，言語含糊或短暫意識模糊。絕大部分患者突然起病，在數分鐘到數小時內病情發展到高峰。臨床表現依出血部位、累及範圍及全身情況而定。發病時感到劇烈頭痛伴頻繁嘔吐，可合併胃腸道出血，嘔吐物呈慄殼色。意識逐漸模糊，常於數十分鐘內轉為昏迷。呼吸深沉帶有妍聲，脈搏緩慢而有力，面色潮紅或蒼白，全身大汗淋漓，大小便失禁，血壓升高（收縮壓達 180 mmHg 以上）。若意識障礙不深時可見明顯偏癱、失語等情況。但在深昏迷時四肢早弛緩狀態，局灶體徵較難發現，需與其他昏迷狀態相鑑別。臨床表現和特徵因出血部位不同而不同。

1、殼核出血

殼核出血是最常見的出血部位。大的殼核出血患者在數分鐘到數小時內出現出血灶對側偏癱及中樞性面癱，同向偏育和兩眼向病灶一側同向凝視，即不能看向偏癱側。

2、基底節出血

偏癱或輕偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲（“二偏” ) ，均發生於出血灶的對側。隨著出血量增多，患者意識障礙加重，並出現顱內壓增高症狀，甚至小腦幕裂孔下疝，導致呼吸和迴圈衰竭而死亡。

3、丘腦出血

發病早期常有意識喪失，但清醒患者常可發現對側偏身感覺障礙早於對側偏癱。常伴有對側同向偏盲。丘腦出血可造成兩眼向上凝視障礙，但不會出現兩眼側向凝視障礙，這是和殼核出血的鑑別點。

4、腦橋出血

發病後很快進入昏迷狀態。出血常先自一側腦橋開始，表現出血側面癱和對側肢體遲緩性偏癱（交叉性癱瘓）。頭和雙眼轉向非出血側，呈“凝視癱肢”狀。出血擴大並波及兩側腦橋，則出現雙側面癱和四肢癱瘓。後者多為遲緩性，少數為痙孿性或呈去腦強直，雙側病理徵陽性，眼球自主活動消失，瞳孔為針尖樣，對光反應遲鈍或消失，此徵見於1 / 3患者，為腦橋出血特徵症狀，系由於腦橋內交感神經纖維受損所致。持續高熱（≥39 ℃ ），乃因出血阻斷丘腦下部對體溫的調節。由於腦幹呼吸中樞受影響，常出現不規則呼吸和呼吸困難。如雙側瞳孔散大，對光反應消失，呼吸不規則，脈搏和血壓異常，體溫不斷上升或突然下降，均示病情危重，預後極差。

5、小腦出血

突然發病，通常神志清楚，首發症狀為後枕部痛，伴嚴重的反覆嘔吐及眩暈，繼之步態不穩或不能行走、手部動作笨拙等共濟失調症狀。神經系統檢查可發現眼球震顫、共濟失調等小腦體徵。通常肢體癱瘓症狀不明顯，也無淺感覺障礙。隨著病情進展，當血腫增大壓迫腦幹或破入第四腦室，可引起對側偏癱及枕大孔疝，患者很快進人昏迷，呼吸不規則或停止。因此，凡疑為小腦出血或有可能者應儘快作頭顱 CT 或 MRI 予以證實，並積極進行手術治療。

6、腦葉出血

小量腦葉出血僅產生局灶臨床症狀，例如，枕葉出血出現偏盲，左側顳葉出血表現為失語，頂葉出血可呈現為偏身感覺障礙等。大量出血較少見，可出現突然意識障礙和癲癇發作。

7、腦室出血

可是實質性出血破入腦室，也可以是單純腦室出血。病情多危重，常在發病後 1-2 小時內進人昏迷，出現四肢抽搐或癱瘓，雙側病理徵陽性。可有腦膜刺激徵、多汗、嘔吐、去腦強直。呼吸深沉帶奸聲，後轉為不規則。脈搏也由緩慢有力轉為細速和不規則。血壓不穩定，如血壓下降、體溫升高則多示頂後不良。

腦出血的輔助檢查

急性腦出血患者周圍血白細胞可以輕度升高，並以中性粒細胞升高為主。部分患者血糖增高。心電圖檢查多數正常，少數病例可出現心肌缺血、QRS 波增寬ST段降低等改變，血清鉀降低等。

頭顱 CT 是診斷腦出血的最重要依據，可明確出血的部位及大小，為疑似腦出血病例的首選檢查。出血病灶為高訊號，發病 1-2 天內出血灶周邊水腫不明顯， 3一5 天后，血腫周邊水腫明顯。 1周後血腫逐步消退。若出血量不大，一般可在 4- 6 周左右血腫完全消除，替代以低密度的腦組織損傷區。

頭顱 MRI 是更為敏感的檢查，除可檢出血腫外，尚可顯示導致出血的某些病理狀況，如腫瘤、動靜脈畸形或感染等。

腦出血的診斷與鑑別診斷

根據高血壓病史，突然起病，有頭痛、嘔吐和肢體癱瘓或昏迷等體徵，考慮腦出血的診斷一般並不困難。腦出血是一種極為嚴重的緊急狀態，病情會很快惡化，有很高的死亡率和病殘率。應立即作頭顱 CT 檢查予以證實或否定。

臨床診斷時應與腦梗死、蛛網膜下腔出血、腦栓塞和腦炎等相鑑別。（腦血管病的鑑別診斷以後在專文中講述）

腦出血的治療

急性期的主要治療目標是搶救生命，控制血壓，儘可能地終止出血，防止血腫的繼續增大。發病 24 小時後患者死亡的主要原因是各種併發症及腦水腫。因此，基礎護理、維持水及電解質平衡、控制感染及維護好心腎功能等措施是極為重要的。

1、一般治療

（1）為防止出血加重，首先要保持患者安靜，避免不必要的搬運。要保持呼吸道通暢，勤吸痰。昏迷患者通常需要做氣管內插管或氣管切開術。

（2）嚴密觀察意識、瞳孔、血壓、心律及血氧飽和度等生命體徵。監測顱內壓及血壓，保持血壓穩定和心功能正常。昏迷患者需安置鼻飼管，以利抽吸胃內容物，防止嘔吐引起的窒息。若無消化道出血，可予胃管內補給營養品及藥物，也有利於保持電解質平衡，維持營養及適當的入水量。

（3）要重視基礎護理，防治泌尿道、呼吸道感染及褥瘡等併發症。有抽搐發作者，應用抗癲癇藥物。注意預防深靜脈血栓形成及肺栓塞。

（4）發熱感染患者，應予降溫及抗感染治療。體溫 > 37 . 5 ℃ 持續超過 24 小時的可能和併發感染或腦室內出血有關，預後差。

（5）血壓過高可加重腦水腫和誘發再出血。血壓降低的程度應根據每個患者的具體情況而定，原則上應逐漸降到腦出血原有的水平或150/90mmHg 。對於血壓過高的患者，在作降壓治療時，應較快時間內使收縮壓維持＜ 180rnmHg，平均動脈壓保持不高於 130rnmHg 為妥。在急性期血壓不宜降得過低，否則會影響腦血流，使血腫周圍腦組織缺血。在降壓治療時需作密切血壓監測。如果舒張壓>180mmHg或平均動脈壓>130mmHg，要考慮靜脈給藥。如，拉貝洛爾，靜脈推注，每15分鐘5-20mg，持續輸注劑量2mg / min（最大300mg/d）。

（6）監測血糖，發病後 24 小時內伴有持續血糖增高者 ( > 7 . 8mmol / L ）預後差，應作相應的治療。

2、控制顱內壓

患者意識障礙逐漸加重，頻繁嘔吐，血壓升高及心率減慢，提示腦水腫加重及可能出現腦疝。因此控制腦水腫，降低顱內壓極為重要。

（1）適當抬高患者頭部，降低患者體溫有利於控制顱內壓。體溫降到 34 ℃ 能降低顱內壓、保護腦細胞，但也易出現肺部感染，電解質紊亂等併發症。

（2）應用 20 ％甘露醉，每 6 小時靜脈滴注 250ml （或 0.25-0.59 / kg ）。一般應用不宜超過 5 天。不主張把甘露醇作為預防腦水腫用。

（3）呋塞米（速尿） 20 一 40mg 靜脈推注，每日 2-4 次。既可降低顱內壓，又能降血壓。

（4）10％複方甘油或甘油果糖均可應用。

（5）腎上腺皮質激素治療，如地塞米松不能顯示有效降低顱內壓，卻能增加感染機會，故不主張應用。

3、保護腦細胞

近年來有研究認為，腦血腫周邊有水腫和出血灶周圍的腦組織存在缺血性改變有關，主張在腦出血時應用腦細胞保護劑和改善微迴圈治療，但效果不肯定。

4、控制腦出血

肝素造成的顱內出血需應用魚精蛋白治療。由華法林引起的腦出血，應靜脈注射維生素 K 。

一般腦內動脈出血使用止血劑難以制止，但對點狀出血、滲血，特別是合併消化道出血時，止血劑還是有一定作用，可酌情選用抗纖維蛋白溶解劑。

5、手術治療

有下列情況者可予手術治療：

（1）小腦出血。直徑＞3cm，血腫量在 10ml 以上，臨床症狀迅速惡化或腦幹受壓，以及（或）因腦室阻塞有腦積水者，應立即進行手術治療。

（2）腦葉血腫。血腫在皮層表面1cm 以內，血腫量在 30ml以上者，可考慮做幕上標準開顱手術，清除血塊。血腫在皮質下、殼核，意識狀態處於中、淺昏迷，或從清醒剛轉人淺昏迷者，或早期出現腦疝表現時，可考慮手術治療。

近年來，在發病 72 小時內，用立體定向頭顱粘吸方法把尿激酶打入血塊內，應用甚廣，但療效不肯定。腦內窺鏡亦有應用，這些微創手術可提高手術效果，但尚無循證證實。

有下列情況的均不宜手術治療：

（1）GCS 評分 4 或小於 4 者。

注：GCS評分：指的是格拉斯哥昏迷指數的評估，是從睜眼反應、語言反應和肢體運動三個方面給患進行評分。

（2）深部出血伴昏迷的。

（3）年齡過大，病情迅速惡化，出現腦幹損傷症狀或有嚴重其他系統併發症及多臟器功能衰竭者。

小腦出血、腦葉出血手術效果較好，但大腦半球深部，如丘腦及腦幹的血腫清除效果不佳，並不優於內科保守治療。

6、康復期治療

被動及主動肢體活動、鍼灸、體療等均可應用。

腦出血的預後情況

腦出血急性期死亡率高於腦梗死，但當患者從急性期搶救存活後，以後的肢體及軀體功能、日常生活能力及認知功能，通常要比腦梗死恢復得好。和蛛網膜下腔出血相比較，腦出血近期復發和再出血的危險性也要低得多。定期檢查和治療腦出血的各種危險因素，特別是積極隨訪和治療高血壓是預防腦出血發病及復發的有效措施。

有研究表明，高血壓患者用沙坦類降壓藥（纈沙坦）治療，使患者血壓降到 130 / 80mmHg ，隨訪 3 年，能使腦卒中的新發或再發病例下降 40%。抽菸、大量飲酒或吸毒是腦出血的高危險因子，應立即停止。

腦出血如何預防

原發性腦出血屬於急重症疾病，預後差，死亡率高，因此，做好預防工作遠大於治療的意義。在日常中如何做好預防呢？

1、治療高血壓。

積極治療高血壓是降低腦出血風險的最重要的措施之一。適度鍛鍊，減少壓力，保持健康的體重都有助於控制高血壓。

2、積極治療糖尿病，控制血糖。中年以後，要減少吃甜食。

3、合理飲食，減少膽固醇和飽和脂肪的攝入。少吃葷菜，多吃水果和蔬菜。

4、保持良好的生活方式。戒菸限酒，如果血壓控制不理想要戒酒。

5、適當運動，控制體重。運動可以降低血壓，改善心腦血管，有助於減肥、控制血糖和減少壓力。建議每天保持不少於30分鐘的運動時間，比如散步、慢跑、游泳或騎單車等。

（關於腦血管病的鑑別診斷將在以後的專文中講述，敬請關注）