【說明】本文原發於2015/11/20。署名作者為西安交通大學第一附屬醫院張玉順、 張婷婷。原文題目《斜臥呼吸-直立性低氧血癥多與卵圓孔未閉有關》。可看出中國PFO早期研究者學術軌跡。原文後附大量“參考文獻”，本號刊發時省略。

斜臥呼吸-直立性低氧血癥（platypnea-orthodeoxia syndrome，POS）是以體位性低氧血癥伴有呼吸困難為特徵的罕見綜合症，其特點為立位時氣短明顯加重，氧飽和度及氧分壓明顯下降，需要臥位來緩解 。其發生機理不清楚，近年來研究發現，卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）可能為斜臥呼吸-直立性低氧血癥發生的重要原因之一。

1.POS與PFO關係的提出

1.1POS認識及困惑

自1949年Burchell[2]等人首次報道了POS這一罕見的綜合徵後許多學者亦發現了相似的病例。Blanche等報道肺纖維化合併肺部感染的高齡女性患者，及另一位雙側肺栓塞的高齡女性患者，兩名患者均表現為臥位時氧飽和度95％左右，而立位時氣短加重，氧飽和度下降為85％甚至以下。此後在多種肺臟疾病包括肺切除、肺栓塞、慢阻肺等都發現POS病例。亦有在主動脈擴張及肝硬化伴有肝肺綜合徵等疾病中發現有POS現象。就目前文獻報道，POS主要侷限於肺臟、心血管及肝臟三個系統。其發病機制雖不明確，但臨床發現一個有趣現象，大多數POS患者合併PFO，且封堵PFO後可明顯改善症狀，因此人們猜測有可能PFO與POS有關。

1.2PFO與低氧血癥的關係

卵圓孔是胎兒時期的一個生理通道，嬰兒出生後隨著左房壓力的升高開始閉合，由於多種原因導致嬰兒出生後第一房間隔不能與第二房間隔正常融合，或因右心繫統壓力過高使卵圓孔重新開放，從而產生心房水平的分流，稱之為卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）。屍檢發現PFO的發生率為20.2％-34.4％。一般認為，出生後隨著右心房壓力下降及PFO本身的活瓣作用，不會產出右向左分流，主要是左向右分流，但由於分流太小，無意義、臨床不需要處理。但近年研究顯示，PFO與年輕人的隱源性腦卒中、潛水員的減壓病[ 8] 、經濟艙綜合徵及有先兆的偏頭痛等多種臨床綜合徵相關，推測可能與反常栓塞有關。實際上PFO類似一個“功能性瓣膜”，一旦右房壓大於左房壓，左房側薄弱的原發隔就會被推開，出現右向左分流。那麼靜脈血就進入動脈系統，有可能引起低氧血癥。

2.PFO與POS的證據

2.1肺部疾病合併PFO導致POS

有關肺部疾病合併PFO導致POS的病例最多見，Blanche報道對2例肺纖維化、肺栓塞合併POS病例，超聲心動圖及右心聲學造影證實合併有大量右向左分流的PFO，封堵PFO後立位時氧飽和度可從85％以下提高至90％-95％，氣短明顯好轉。而Zavalloni和Vidya B. Pai則分別報道了右側肺癌切除術後發生POS的PFO封堵治療，封堵後患者的症狀得到了明顯改善。另外，PFO合併慢性阻塞性肺病及支氣管瘻的典型斜臥呼吸-直立性低氧血癥的病例也被報道。

2.2PFO合併主動脈疾病導致POS

PFO合併主動脈疾病亦可引起POS。2007年，Patanè首次等報道1例76歲的男性患者，因站立位時氣短明顯就診，測站立位時氧分壓僅44mmHg，經皮氧飽和度87％，造影排除了急性主動脈夾層、肺栓塞、肺動靜脈瘻等疾病，胸片發現升主動脈瘤樣擴張可能，超聲心動圖測量發現升主動脈直徑達62mm，超聲及聲學造影發現PFO並有大量右向左分流，行封堵治療後患者症狀未再發生。2013年Blanche等也報道過一例89歲的女性患者，因反覆發生的嚴重低氧血癥入院，CT提示升主動脈瘤樣擴張，食道超聲心動圖發現大的PFO，經封堵治療後，患者症狀消失，立位氧飽和度由85％上升至91％。此後陸續有升主動脈根部擴張合併PFO致POS的病例報道，經封堵治療效果均明顯。類似原理，有房間隔缺損合併主動脈根部擴張或主動脈延長而導致的POS病例也不斷被報道。

2.3PFO合併其他疾病或多種疾病導致

G.Gasparini[18 ]等報道1例POS的中年患者，胸部CT檢查發現主動脈與肺動脈轉位，心房受到肺動脈的壓迫，PFO封堵治療後症狀消失。Chopard等人曾報道一例76歲的男性右側肺臟腺癌患者，其特殊之處在於CT除可見到肺部癌灶外還可看到58mm的升主動脈瘤樣擴張，臥位時氧分壓為8.46kPa，指脈氧飽和度92.5％，立位時氣短加重明顯，氧分壓為5.62kPa，指脈氧飽和度79.1％，超聲證實PFO的存在，行封堵治療後立位氣短減輕明顯，臥位時氧分壓為11.0kPa，指脈氧飽和度97％，立位時氣短明顯改善，氧分壓為10.8kPa，指脈氧飽和度97％。

3.POS發病的可能機制

POS的發病機制不清楚，PFO（或房間隔缺損）的存在是引起右向左分流的病理基礎，有可能直立位時經PFO（或房間隔缺損等）的右向左分流較臥位時大，低氧血癥明顯。症狀上表現為立位時氣短較臥位時明顯加重，氧飽和度及氧分壓明顯下降。臨床上POS多發生於肺臟病變的患者，如肺切除、反覆肺栓塞、慢性肺臟疾病等，其肺動脈壓力大多正常。直立位時低氧血癥加重的確切機制尚不清楚，有學者認為，PFO合併肺不張、肺葉切除術等肺病的患者變換體位時因縱隔移位，心臟逆時針旋轉等原因導致房間隔覆蓋在下腔靜脈入口平面的水平方向，從而使迴流的一部分血液直接流向PFO，而使分流量增多。

而對於PFO合併升主動脈擴張發生POS的患者，推測膨大的主動脈根部可壓縮軟的房間隔，形成影響靜脈血流的“帆”，體位變換時隨著血流左右搖擺，有助於保持卵圓孔敞開，使得分流增加 。另外，文獻報道POS多見於老年患者，可能與PFO較大有關。一般認為PFO的大小為1-19mm，平均4.9mm 。PFO大小隨著年齡增加而增大，McKenzie在100例的屍檢研究中，發現PFO第一個10年的大小為3.4mm，第十個10年為5.8mm，平均直徑為5.1mm，女性為5.6mm，男性為4.7mm。

4.POS的治療

對於老年、立位時氣短較臥位時加重，氧分壓及血氧飽和度較臥位時下降的患者，應考慮有POS。特別是同時合併肺病疾病，或合併主動脈根部瘤、主動脈根部瘤樣擴張等主動脈疾病。應明確有無PFO或ASD，並判斷有無右向左分流。由於經胸超聲心動圖對PFO經常漏診，因此聲學造影可作為首要篩查方法。聲學造影有大量右向左分流者，再做食道超聲心動圖，進一步明確PFO的大小和特徵。聲學造影右向左分流少或PFO小者，可以考慮對症治療。大量分流者，可能需要PFO封堵治療。術中可以先用球囊做封堵試驗，觀察有無效果，再決定有無必要植入封堵器。有學者指出徹底治療此類POS的方法是PFO或ASD的封閉，如此才可以減輕立位時的右向左分流，使患者立位時氣短好轉 。

總之，POS為一罕見綜合症，其確切機制不清楚，可能與PFO引起的右向左分流有關，關閉PFO可有效的治療POS。