李星晨 徐玉生
微創脊柱外科的發展歷程和醫生、患者對手術的認知過程相輔相成，兩者不但關注手術切口大小，還關注具體的手術操作方式。雖然傳統手術療效確切，但臨床往往會犧牲過多正常組織，還需承擔全身麻醉及術後出血、瘢痕等風險，耗費成本高並且可能造成患者身心損害。基於此微創脊柱外科技術應運而生，它以更小切口，更多保留正常組織，更少出血和併發症，以及更容易使患方接受等優勢和理念，得到了醫生和患者的廣泛認可。
胸椎視覺化內鏡手術基本要求
麻醉要求：
首選區域性麻醉。基礎麻醉+局麻：舒芬太尼5-10ug，術前10分鐘，快速鎮痛；右美託咪定1ug/kg.h，15分鐘衝擊，然後0.5-1ug/kg.h泵入，鎮靜作用強。
術中用藥：
術中減壓開始，應用甲強龍和甘露醇，配合應用胃粘膜保護藥劑，術中根據情況和患者溝通，解除焦慮，並不時讓患者活動下肢來判斷神經刺激情況。
臨床表現：
（一）症狀
1.一側或雙側下肢沉、僵、無力、行走不穩；
2.一側或雙側下肢廣泛性麻木和（或）疼痛；
3.脊髓源性間歇性跛行；
4.大小便功能障礙或性功能障礙；
5.胸腹部束帶感；
6.沿肋間神經分佈的胸壁或腹壁放射性疼痛。
（二）體徵
1.上運動神經元損害體徵：一側或雙側下肢肌張力高、膝腱反射或跟腱反射活躍或亢進、Babinski徵或Chaddock徵陽性；
2.上、下運動神經元混合性損害體徵：例如膝腱反射亢進而跟腱反射減弱，前者屬於上運動神經元損害體徵，而後者屬於下運動神經元損害體徵；常見於胸腰段椎管狹窄者；
3.廣泛的下運動神經元損害體徵目前用腰椎的影像學表現不能解釋：例如雙下肢的股四頭肌、脛前肌、腓骨長短肌、小腿三頭肌等肌力減弱，雙側膝腱反射及跟腱反射減弱，而腰椎影像學檢查僅發現L4-5節段椎管狹窄，單用腰椎疾患無法解釋下肢的異常體徵；常見於胸腰段椎管狹窄者。
傳統臨床分型：
一、黃韌帶骨化的分型
1.CT分型：按照軸位CT分為外側型、延展型、肥厚型、融合型、結節型。
A.外側型（Lateral type）：黃韌帶囊部骨化，骨化物位於椎管外側緣；
B.延展型（Extended type）：椎板間部黃韌帶骨化；
C.肥厚型（Enlarged type）：黃韌帶骨化侵及椎管內，但中線未融合；
D.融合型（Fused type）：雙側黃韌帶骨化融合於椎管中線，但中線尚可見凹型切面；
E.結節型（Tuberous type）：雙側黃韌帶骨化融合並形成骨化結節凸向椎管內。
2.MRI分型：按照矢狀位MRI分為圓弧形、鳥嘴型。
A.B.圓弧形（Round type）；C.D.鳥嘴型（Beak type）
二、後縱韌帶骨化形態學分型
1.按照矢狀位CT分為線型、鳥嘴型、連續波形、連續圓柱形和混合型。
OPLL的CT矢狀位分型為A.線性（Linear type）；B.鳥嘴型（Beak type）；C.連續波形（Continuous waveform type）；D.連續圓柱形（Continuous cylindrical type）。混合型（Mixed type）為同時具有A-D兩種及以上型別
胸椎視覺化內鏡標準術式的體位選擇
一、俯臥位：主要針對硬膜囊背側病變。
優勢：體位相對固定，患者身體穩定不易活動，保證操作過程安全。
劣勢：水壓要求相對較高，半小時易出現水壓引起頸部及頭部不適情況發生。
注意：
頭偏向一側，雙臂屈肘放於頭兩側，雙下肢伸直，胸下、踝部、腹部各放置一軟枕。術中根據患者舒適度調整頭頸部位置，緩解頸部水壓造成頸部酸困情況。
胸椎後方壓迫減壓入路的設定
視覺化減壓順序遵循的原則
單節段減壓原則：
1.先遠端、後近端；
2.先外層，後內層；
3.同側--對側--同側；
4.多個半鋸，鋸鋸交叉切除；
5.壓迫部位蠶食切除法。
多階段減壓原則：
1.分次進行，一次一到兩個節段（均需要處理時）；
2.優先處理最嚴重節段（多階段非必要完全處理時），觀察術後恢復情況，擇期再處理其他階段。
注意：
多次環鋸成型的要點是：環環相扣，取環中間。
二、側臥位：針對硬膜囊腹側病變或肋間神經根周圍病變。
優勢：與腰椎手術體位相近，水壓要求相對較低，操作過程熟悉，患者體位不易固定，術中身體可自行調整，保證操作過程安全。
劣勢：操作器械在硬膜囊腹側，稍有鬆懈會出現神經損傷可能。
注意：
腰部、腋下、頭部、雙腿墊枕，雙託手架，側位患者能完全耐受局麻手術。
腹側減壓入路的設定
視覺化減壓順序遵循的原則
單節段減壓原則：
1.先近端，後遠端；
2.先外層，後內層；
3.先背側，後腹側；
4.多個半鋸切除；
5.壓迫部位蠶食切除法。
多階段減壓原則：
1.分次進行，一次一側，一到兩個節段（均需要處理時），擇期處理對側；
2.優先處理最嚴重節段（多階段非必要完全處理時），觀察術後恢復情況，擇期再處理其他階段。
注意：
硬膜囊或者神經根需要先進行背側減壓，頭尾端的減壓預留空間擴大，一般達到鏡下椎弓根上下切跡，在進行腹側減壓過程中，神經和硬膜囊有所逃避，保證腹側減壓的順利進行。
現階段視覺化胸椎內鏡的拓展和禁忌
一、最佳適應證
脊柱內鏡手術通常作為首選手術方法，能有效地減壓並進行相應的處理。適用於胸椎管狹窄症，如胸椎黃韌帶肥厚症、胸椎間盤突出症、胸椎後縱韌帶骨化症等，尤其適合單節段狹窄者。
二、選擇性適應證
脊柱內鏡作為可供選擇的手術方法主要用於以下情況：
1.胸椎結核：在脊柱內鏡下進行穿刺及置管引流等；
2.胸椎椎管內囊腫：在脊柱內鏡下進行病病灶切除術等；
3.胸椎後縱韌帶骨化、骨水泥滲漏等；
4.其他需要神經根黏連的疾病等；
5.全身條件差，不能耐受開放手術者。
三、絕對禁忌證
1.全身情況惡略，如嚴重的心、腦血管疾病及肺功能不全；
2.嚴重的凝血功能障礙、血液病；
3.精神異常者；
4.妊娠婦女及月經期女性；
5.術前感染：手術部位感染或非手術部位感染，如泌尿系或呼吸系統感染。
四、相對禁忌證
1.潛在感染，如糖尿病患者血糖控制不佳者；
2.免疫力低下，長期使用皮質醇者；
3.診斷不明確，擬行探查手術。
併發症
侷限性腦脊液漏
硬膜囊骨化與黃韌帶鈣化粘連一體時，為了減壓充分和硬膜囊鈣化形成的硬殼需要部分切除，會造成術後腦脊液漏的發生。內鏡下可使用人工硬脊膜或者明膠海綿填塞至椎板層面，將腦脊液漏封堵於椎管層面，避免形成竇道。不建議術後放置引流管。
減壓不充分
一次處理多個節段時，或者出現硬膜囊破裂後，由於手術操作時間的限制，往往出現減壓不充分表現。
小結
目前來看視覺化內鏡治療胸椎疾病安全、有效，但尚需進一步高質量循證醫學研究。因其學習曲線陡峭，需要大量內鏡手術的經驗支撐，因而臨床需要謹慎開展。