最近又看到很多關於醫療矛盾的新聞，我所指的這些矛盾並不是單個醫生個體和患者之間的矛盾，而是整個醫療體系中各個資源側的供給和患者預期需求側的矛盾，往期我也只是當做新聞這麼一看，並沒有留心去深度思考，而今天我覺得有必要挖掘下，這些問題背後的動力因，純屬個人愛好了。

一個最重要的認知假設是，當前導致醫療矛盾的核心原因是在於“當前醫療環境下患者診療預期的巨大落差感”，這其中又有3個比較核心的問題直接指向本質問題的產生，分別是：

①疾病屬性：大部分疾病屬於“病因不確定性”疾病

②患者認知：大多數患者對醫療行業認知的侷限性

我先從第一點來說起：

1、大部分疾病屬於“病因不確定性”疾病

精準醫療實施的前提是精準診斷，也即能明確疾病的病因，然後進行對症下藥，因病制宜，雖然現代醫學已經有長足的進步了，包括找到了許多病的致病環境和行為外因，同時還做了內因的分析，如人類的基因組計劃等，從環境和人類個體本身的遺傳密碼中去溯源，但是我們依然不得不承認，醫療向人體內看也是一個“浩瀚的宇宙”，就猶如很多太空科學一樣，仍然有很多地方是未解之謎。

如果我們簡單地將疾病分為兩大類，一類是病因明確，治療手段和療效都確定的精準醫療範疇的疾病，如1型糖尿病，就是缺乏胰島素，補充胰島素就可以緩解症狀，控制相關併發症了；另外一類是病因不明確，治療和療效純憑機率試錯的經驗醫療範疇的疾病，比如很多精神性疾病，自閉症，抑鬱症，雙向情感障礙等，可能我們也只知道和自小不良的成長經歷，工作壓力等社會因素有關，但實際上並未搞清楚它的作用機理？這些因素，如何影響疾病的症狀表徵？該類疾病的最有效的治療方法是什麼？

所以對於第一類精準醫療範疇的疾病，治療效果的預期明確，醫生和患者之間的矛盾就沒有那麼大，而相較於第二類經驗醫療範疇的疾病，醫生對治療的效果都是很難有固定預期的，即會產生很大的療效不確定性，但是對於患者來說，他們可不會這麼想，因為我付費了，買的就是療效，這樣就導致了極大的矛盾，因為入不敷出，而且還是人命關天的大事。

2、大多數患者對醫療行業認知的侷限性

在醫療這個領域，由於醫療知識的體系十分複雜，每一個學科發展到最後都自成一派，同時對於患者治療時，又需要多學科整合，把病人當做主體，而不是疾病當做主體，疾病症狀之間的關聯性，相似性，都導致醫生診療時，會產生很高的首診誤診率，同時更糟糕的是，有些藥物使用不當時，還會產生嚴重的副作用，人都可能沒了，所以如果醫生沒有找好，對於患者的風險是非常大的，但是找對醫生對於患者他們來說實在是太難了，資訊上簡直就是一邊倒的不對稱，更別說讓患者去評估醫生的水平了，所以這就解釋為什麼患者一個小病就會拼了命去掛那些市面上看上去最好的大醫院大專家的號源，因為他們並不自知，自己到底是小病還是大病，只有找到看似水平最高的專家去確診才保險，而且很多疑似重症患者，在拿到就醫檢查報告單之後，都會再去找其他醫生進行二次診療；又或者是打聽身邊的親朋好友，問詢其他同病相連的患者疾病治療情況，再去選擇最終的治療方案，進行執行，就是因為治療的預期太不確定了。

同時部分患者會把醫療服務當做一個消費品，把醫療從業人員看成服務員，也即我為這個服務付了錢，那麼我就理應獲得與付出價值對等的回報。

①交付產品的預期

相對於傳統消費品，消費者對產品交付質量性狀穩定的要求，比如我買了一支筆，那麼它就是能夠寫字的；買了一臺電視，那麼它就是可以播放流媒體影片的；但是對於疾病治療後的療效而言，我們卻無法人物分離去體驗和驗證，必須等你開了藥做了手術之後，才知道效果，而且大部分病，治療是需要週期的，不會是立竿見影，甚至可能不能治癒或緩解症狀，只能是控制發展，這也使得交付質量的驗證變得更加難以在事前驗證，要知道在其他的消費品領域，還可以7天無條件退款，不滿意包換，1年壞了保修，但是你看在醫療場景中，這就行不通，產品購買即使用，使用即消耗（不可逆），藥物和手術會直接作用於患者身上，根本就沒有辦法再說把使用過後的藥和手術拆解，從已消耗其身體中置換出來還給醫生，所以醫療服務絕對不是消費品，它可能是一個極其特殊的服務產品。

②交付過程的服務態度預期

中國的醫療環境下，大醫院醫生的每天的診療壓力是非常大的，也是會犯錯的，也是會發脾氣的，但是這個社會卻對這個職業是沒有包容度的，人們認為醫生們是白衣天使，是救死扶傷的英雄，抱著極高的要求和期待，殊不知醫生也只是一個普通的職業，和其它職業一樣，養家餬口而已，但是一旦醫生治不好病，多多少少可能就被扣上謀財害命的帽子了，這個就是最要命的地方。這可不是一個端茶倒水的小哥，把水打溼到你褲子上，賠個對不起就能了事的。而且短時間想改變這種認知，幾乎也是不可能的，這是幾千年文明發展形成的慣性認知，“醫生被當做神”就是導致醫生想下壇，卻又始終被架著騎虎難下的核心原因。

患者和醫生之間的資訊是極度不對稱的，因為他們幾乎沒有任何專業性的醫學知識，也沒辦法客觀評估市場行情，醫生又很難在短時間內表達清楚複雜的醫學問題，讓患者理解自己為什麼要這麼下診斷，為什麼要這麼用藥，只是說就這麼幹就好了，在加上看病的視角不統一，就會深化這種認知不同頻的矛盾。

3、支付體制導致醫療行為的初心備受質疑

醫生每天就在和下面的這些質疑做鬥爭：

第一層質疑就是治療有效性的質疑，醫生開的藥真的是和我對症的麼？還是為了更多的拿回扣賺錢？由於早期存在著一些灰色產業，藥企和醫生之間的學術推廣關係（不好攤開講），會影響醫生的處方權，醫生所在科室下會盡量開關係好的藥廠的藥，而不是對患者疾病有更好療效好的藥，導致醫生診療的公益性備受患者質疑。第二層質疑，就是治療便利性的質疑，你是不是用了最佳的治療手段，在經濟付出相同的情況下，別人使用了A方案，大概我1個月就能看到好轉的跡象，但是你水平差，給我使用了B方案，我需要1年才能好，這個其實就是患者對醫生治療方案的最優性產生了質疑，甚至可能是人品產生了質疑，你就是想讓我好得慢點，這樣才好讓你多開藥，多賺我的錢。第三層質疑，則是治療經濟性的質疑，同樣是治好一個病，你有沒有多開一些其實對我病情沒有什麼幫助的輔助用藥來賺我的錢，或者是在藥效基本相同的情況下開一個價格貴好幾倍的藥給我，所以總結一下就是對醫生在該領域採取治療手段是否是最高性價比的產生的質疑。

所以對於部分醫生而言，從職業的經濟性收益上考慮，可能決策的優先順序是正好與患者需求相反的，我講這個並不是要汙衊醫生這個職業，而是描述現狀，因為醫生也是人，也要養家餬口，尤其是一些收入不多的小醫生，看到一個患者來了，還不是多開點檢查多開點藥品，醫生的這種利益導向的行為，其實也不是他們的錯，是整個醫療體制的問題，患者和國家醫保都不會為疾病的預防去付費，而是在發生了疾病之後，為診療服務，藥品手術所付費，同時由於長期的醫藥未分家，醫生的收入水平與藥品收入掛鉤，科室的績效與門診和住院業績掛鉤，醫生也迫不得已。這也導致患者的一個慣性思維就是，你們醫生來給我看病，不是為了把我病看好，而是怎麼讓我在這個疾病週期裡面更多的掏錢，這樣就更加惡化了醫患之間的關係。不過在這一點上，國家已經出臺了一系列的政策，包括藥品零加成，4+7帶量採購降低藥價，醫療從業人員薪酬改革制度讓醫療迴歸公益性等，相信再不久的將來，這些都能將福報作用在我們患者身上。

小結：

所以在結合以上三點描述的矛盾誘因後，我會認為中國醫療的矛盾激化是系統性的，不是說改變哪一個單點就能完全解決的，它需要一整個價值網的顛覆，其中包含了醫生，患者，藥企，保險機構，政府等等多重角色，需要醫生在醫學技術上繼續突破，將一個個病因未明的迷霧探索出來；需要患者在疾病認知上持續的提升，多看疾病科普去理解疾病的作用機制，理解醫生的診療思路，有更多的職業同理心；需要政府醫療體制的改革等，真正讓醫療迴歸“以患者為中心”的初心，下一篇我具體談談可能的一些解決方案，供大家碰撞（以上我說得都是錯的！）。

end