患者李X X，女，52歲，家住長春市朝陽區清和街。1978年3月初診。患者食慾不佳、飲食少思已半年餘。曾用多種中西藥物治療不效，遂來求治。患者形體消瘦。食慾明顯減退，少食不飢，疲乏無力。常口舌乾燥而喜涼，但口乾而不能多飲，喜涼而少進即止。自覺食道至胃脘部常有灼熱感。近半年來，大便經常乾燥而澀滯難解。舌質光紅無苔，舌面少津有小裂紋。曾屢用香砂養胃丸、人參健脾丸、人參歸脾丸、紫蔻丸、保和丸，以及酵母片、胃蛋白酶等。還曾用過幾劑湯藥，其藥大致為砂仁、木香、陳皮、白朮、香櫞、佛手、黨參、內金、三仙、半夏、竹茹、萊菔子、谷芽等。

根據患者之證情及所用之藥，尤其是其舌象之特點，綜合分析，其證為胃陰不足，胃降不暢所致之食少、納呆及便秘。擬用葉氏養胃湯加減，以濡胃陽而復胃用。沙參20g，麥冬15g，石斛15g，玉竹15g，生地15g，扁豆10g，甘草10g，桑葉10g。

水煎多取汁，每日1劑。

3劑後，自覺食道及胃部之灼熱感大減。口唇乾燥減輕，食慾有增，大便通潤。又服2劑，食慾增加，已知飢餓，每餐可進食100—150g，口乾舌燥，胃中灼熱感消除。大便每日1行，已不幹燥。視其舌上已有津液，舌色已轉為淡紅，並有一層薄苔。據其證情，病已基本痊癒，囑其再取3劑，多煎汁，不拘次數，當茶飲(因此藥味甘易飲)，以滋補胃腸之津液。

【醫生甲】請老師談一下診治此證之思路。

【老師】食少納呆一證，臨床較為多見，但治療有效有不效。蓋因此證之原因不一，證情各異，如不仔細查詢證情、病史及用藥情況，而只是治以健脾理氣，開胃進食之品，則往往會有很大一部分患者療效不佳。總的來看，食少納呆之證，大抵不外虛、實兩類。所謂實者，是由邪氣有餘，干犯胃府而致胃氣不降。凡證屬實者，皆有實證實脈等一派有餘之象。去其有餘之邪，則胃氣復常，而飲食自能如常。所謂虛者，由於正氣不足。其中有脾胃自身之虛者，也有由其他臟腑之虛損而累及於脾胃者。

此患者之食少納呆，既無痞悶脹滿之證，也無溼阻、氣滯、食積之徵，又無熱熾、寒凝之象，故其證非實可知。從患者之臨床表現看，既無胸滿痰咳喘逆等肺臟之病，也無胸脅脹痛，口苦太息等肝病之形，更無腰膝痠痛、煩熱形寒等腎虛之證，又無心悸、失眠、痛悶等心病之證。故其食少納呆非由其他臟腑之影響可知。既與其他臟腑無涉，定是脾胃自身之虛而然。脾胃之虛所致之食少納呆，一為陽氣不足，一為陰液虛少。從患者之症情來看，如為陽氣不足，口中應該淡和而不乾渴，胃脘和食道不應有灼熱感，大便應為溏薄，舌象應為色淡而多津，舌體應正常或胖大而不該舌紅少津而乾裂。此患者之症情完全與之相反，所以要考慮到本患者應為胃陰虛證。

再從患者所服過的藥物看，曾用過香砂養胃丸，人參健脾丸等而不效，說明其病並非脾胃陽氣不足。既非陽氣不足，則為陰液虧損已明。故採用了甘寒滋潤，濡養胃陰的方法，果然收到了滿意的療效，說明辨證是正確的。

【醫生乙】從古書記載與臨床來看，治食少納呆之證，一般多采用健脾益胃，理氣消導等法。而如老師前面所分析的那樣，確實較為少見，老師能否談一下這一問題。

【老師】這位同學講得很對，在以前的各種醫書中，對食少納呆一證，大多責之於脾胃氣虛或氣滯，食滯不化，肝鬱乘脾，痰溼困阻或下焦腎陽不足，火不生土等。對於實證，姑且不談。即使是虛證，也多從陽氣不足立論。如陳修園在《醫學實在易》中說，“不能食者，胃中元氣虛也”。在治療上，李念莪在《醫家必讀》中說，“不能食皆屬脾虛，四君子湯、補中益氣湯。補之不效，當補其母，八味地黃丸、二神丸。挾痰宜化，六君子湯。挾鬱宜開，育氣湯。仇木宜安，異功散加木香、沉香……”。看來對於食少納呆之因於脾胃者，多以陽氣虛衰論之。治之者，始則補益脾胃之氣，繼則溫煦下焦之陽，或佐陳皮、半夏以化痰溼，或佐木香、砂仁以開胃氣，或配香附、青皮以疏肝鬱。但其用藥皆為辛甘溫熱疏通之品，性偏剛燥。

李東垣為金元四大家之一，以善治脾胃之病見長，被稱為補士派。但其《脾胃論》中之論治，以脾氣不足，胃陽衰弱為主。其方如補中益氣湯，昇陽益胃湯，調中益氣湯等，無不以參術芪草等為主，重在升補脾胃陽氣，而對胃陰虛者則略而未詳。後世治食少納呆者，亦多以甘溫補益、辛香行滯、消導之品為主，這對胃陰不足之食少納呆者，不唯無益，而且有害。

至清代葉天士，精闢地論述了脾與胃在生理、病理和治療方法上的不同之處，給後世對胃陰虛證的治療開創了新的方法。其對醫學的貢獻不亞於《脾胃論》，實可補東垣之未備，《臨證指南醫案》曾對他的觀點進行了詳盡的闡發，“脾胃之論，莫詳於東垣。所著補中益氣、凋中益氣、昇陽益胃等湯，誠補前人之未備。察其立方之意，因以內傷勞倦為主；又因脾乃太陰溼土，且胃陽衰者居多，故用參、芪以補中，二術以燥溼，升柴升下陷之清陽，陳皮、木香理中宮之氣滯，脾胃合治，用之得宜，效誠桴鼓。蓋東垣之法，不過詳於治脾，略於治胃耳。後人宗其意，竟將脾胃總論，即以治脾之藥優侗治胃。今觀葉氏書，始知脾胃當分析而論。蓋胃屬戊土，脾屬己土，戊陽己陰，陰陽之性有別也。髒宜藏，腑宜通，臟腑之體用有殊也。若脾陽不足，胃有寒溼，一髒一腑，皆宜於溫燥升運者，自當恪遵東垣之法。若脾陽不虧，胃有燥火，則當遵葉氏養胃陰之法。觀其立論雲：納食主胃，運化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和。又云：太陰溼土，得陽始運；陽明燥土，得陰自安，以脾喜則燥，胃喜柔潤也。仲景急下存津，其治在胃；東垣大昇陽氣，其治在脾。……故凡遇稟質木火之體，患燥熱之證，或病後熱傷津液，以致虛痞不食，舌絳咽乾，煩渴不寐，肌燥，嫡熱，便不通爽，此九竅不和，都屬胃病，豈可以芪、術、升、柴治之乎?所謂胃宜降則和者，非辛開苦降，亦非苦寒下奪，以損胃氣，不過甘乎，或甘涼濡潤，以養胃陰，則津液來複，使之通降而已矣。此義即宗《內經》所謂六腑者，傳化物而不藏，以通為用之理也。總之，脾胃之病，虛實寒熱，宜燥宜潤，固當詳判，其於升降二字，尤為緊要。脾氣下陷固病，即不下陷，但不健運，已病矣。胃氣上逆固病，即不上逆，但不通降，亦病矣”。

本患即遵葉氏之旨，以甘寒滋潤之法養胃津而復胃用而使病癒。

【醫生丙】請老師談一下食少納呆的辨證施治。

【老師】食少納呆，無不關乎脾胃。脾胃之氣健旺，升降自如，則能納能化；脾胃之氣虛或氣滯，則出現食少納呆。食少納呆有虛實之分。其實者，或由氣滯、或因溼困、或由食傷、或因熱盛，皆可導致脾胃氣機不暢而致食少納呆。其虛者，不外脾胃陽氣虛弱與陰血虧少。大抵實證多見於暫病，虛證多見於久病。亦有虛實挾雜者。

實證之治以祛邪為主。邪氣去則脾胃之氣復而自能飲食。因於氣滯者，多由情態不遂、喜怒不解而肝鬱不疏，肝氣鬱結不能疏洩則脾胃之氣也因而呆滯。此證之治當分久暫而辨虛實。大抵初病可見胸脅脹滿或疼痛者，為肝鬱不疏，當以疏肝解鬱為主，如用柴胡疏肝湯等。若久病肝鬱已解而唯脾胃受損者，宜補益脾胃，可用香砂六君子湯。若肝鬱脾虛者，可用逍遙散。

溼困脾胃，也較多見，或由外溼、或因內溼，皆可困阻脾胃氣機而致食少納呆，其症多見脘腹痞悶，身肢困重，舌苔白膩，治宜芳香辛散之劑，如三仁湯、乎胃散等，宣氣化溼以甦醒脾胃。

食傷脾胃者，在上者以消食和胃為主，宜用保和丸；在下者以導滯通腑為主，可用枳實導滯丸。若食傷脾胃，吐瀉太甚，或攻伐太過，或遷延日久，脾胃受傷而難存虛證者，按虛證治。

因於熱盛而食少納呆者，多見門苦苔黃等一派熱象，但清其熱，熱去則胃氣復，自能飲食。

虛證之治以補益為主，當分陰陽氣血。再辨是因於脾胃自身之虛，還是由他髒之病而累及者。

對脾胃陽氣虛者，可用甘溫補益法，如四君子湯、異功散、六君子湯、補中益氣湯等。偏寒者可用理中湯。若由下焦陽虛，火不生土而致者，可用金匱腎氣丸、二神丸(補骨脂、肉豆蔻)補命火以生脾上。若脾胃氣虛而兼食滯者，可用健脾丸消補兼施。

至於胃陰虛者，前面已經談過。若由腎陰不足或血虛而致者，可用滋陰補血之品。