慢性胃病臨床證型複雜，多為寒熱錯雜，虛實並見之證。患者大多胃脘脹滿、嘈雜心煩、噯氣、噁心、嘔吐、吞酸、口乾口苦、大便溏薄、腸鳴下利、小便清長，這是中焦寒熱互結、氣機升降失調所致。因此仲景在《傷寒論》中設立了辛開苦降法，斡旋中焦氣機，以瀉心湯方為主要代表，用於寒熱錯雜、升降失司之錯綜複雜的脾胃病，效如桴鼓。

辛開苦降法屬中醫八法中的消法與和法範疇，同時運用辛溫、苦寒兩類截然相反藥物的對立作用和不同屬性，辛味藥屬陽，具有發散、昇陽的作用；苦味藥屬陰，有清熱、降洩的作用。兩類藥進行合理組合，以達到祛寒散熱，升清降濁，暢達氣機的作用。

《素問》指出：“陽明之復，治以辛溫，佐以苦甘，以苦洩之，以苦下之，以酸補之。”仲景遵《內經》理論獨創辛開苦降法，以調理臟腑氣機，尤其是斡旋脾胃氣機，脾升胃降，氣機調暢，胃痞自消。

脾胃之樞重在氣機調暢

脾胃為後天之本，脾宜升則健, 胃宜降則和，脾與胃納運相協，陰陽相合，升降相因，燥溼相濟。脾胃之氣，一升一降，相反相成，從而保證了納運功能的正常進行。

慢性胃炎屬中醫的胃脘痛、胃痞證範疇。或因飲食不潔，勞損過度，七情內傷，氣機鬱滯，進而導致寒凝、痰濁、血瘀、鬱熱等病理變化，均可使脾胃升降失司，病機概括上總不離寒熱及升降失常，形成虛實夾雜、寒熱互見之複雜證型。

治療既要苦寒清熱解毒，又要刻刻不忘顧護脾陽，溫中升清。辛開苦降之關健，是為保護人體氣機升降之樞的正常功能。否則，正如《素問》所云：“出入廢，則神機化滅，升降息，則氣立孤危”。

辛開苦降，藥物性味精當

《傷寒論》半夏瀉心湯辛開苦降、寒熱並用以治痞，是其代表。辛開苦降法源於仲景，其主旨在於寒性藥苦寒降瀉，與熱性藥辛溫開通之合用。

我們知道《內經》有“治寒以熱，治熱以寒”，這是寒熱用藥的常規方法。人們囿於這種慣常思維，往往只著眼於寒與熱的藥性方面去理解藥物的含義，應深切理解《傷寒論》寒熱並用法的原旨。

仲景根據《內經》“辛以散之，苦以瀉之”的理論所創寒熱並用法的治痞核心，是既取其藥性更重取其味。

以半夏瀉心湯為例：方中半夏味辛性平，為治痞之主藥，《本草思辨錄》中謂其“辛則開結，平則降逆”。乾薑味辛性溫，仲景用此原意並不是溫中散寒，乾薑配半夏，仲景是借其溫散之力，取其辛散之味，而收開痞之功。

黃芩、黃連均為味苦而性寒，仲景重在取其苦降之味，而因其寒降之性，使滯氣從下而洩。從這兩組寒熱並用的藥物中可以看出，仲景創“辛開苦降”之治療大法，旨在調理脾胃氣機升降，以達到治療目的。

辛開苦降，貴在調暢氣機

治療複雜的慢性胃病中，尤其突出體現的是調整氣機的治療思想。氣機以升降出入為基本形式，脾氣宜升，胃氣宜降，人體氣機升降之樞在於脾胃。辛主宣通，調整氣機升降，能理氣健脾開痞；苦主降洩，能洩痞健胃。辛苦同用，有開洩痞塞，調節升降，疏利脾胃氣機的作用 。

另外辛苦二味互相制約，辛溫太過有傷陰之弊，配以苦寒之品可免辛燥助熱生火，使陰陽協調，寒熱併除；苦寒太過，易損脾陽，配以辛溫，可防寒涼偏勝，使之發揮其應有的治療效應。

《傷寒論》中三個瀉心湯的治療側重

瀉心湯原為小柴胡湯證誤用攻下，致中焦陽氣受損，少陽邪熱乘虛內陷，而至寒熱錯雜於中， 脾胃升降失常，氣機痞塞，而成心下（胃脘）痞。

半夏瀉心湯、生薑瀉心湯、甘草瀉心湯，三者皆有脾胃不和、升降失司、寒熱錯雜、氣機痞塞的病機特點，均有心下痞、嘔而腸鳴、下利的症狀，治法均以辛開苦降、寒熱並用、補瀉兼施為主，都用芩連苦寒洩降，清中焦之熱，姜夏辛溫宣開，溫中焦之寒，參草棗甘溫補中，益脾胃之氣。

所不同的是，半夏瀉心湯證以心下痞，嘔逆較重，故半夏為君，和胃降逆。生薑瀉心湯證兼有水飲食滯，以乾薑二兩，意在宣散水氣，和胃降逆。而甘草瀉心湯證脾胃虛弱較重，症見下利日數十行，完谷不化，乾嘔，心煩不安，故用半夏瀉心湯增炙甘草四兩為君，重在補中和胃。

對於寒熱錯雜、升降失常之痞證，根據其具體症狀之不同，對方藥靈活加減。由此看出，仲景用藥相反相成，他使藥物既相互制約又能相互協同，在配伍過程中，又當據病機重心所在而予適當偏重，以達到對寒熱虛實等複雜病證的治療。

臨床上需要活用“辛開苦降法”

01、針對慢性胃炎病機特點用活苦寒類藥物，如黃連、黃芩等，當顧及脾胃之虛，適當佐用甘溫益氣、助陽的參、姜、棗、草等，以溫中健脾、扶助正氣。既要考慮熱邪與寒邪孰輕孰重，確定苦寒與辛熱藥物之比例，又要注意劑量不可太過，以免苦燥傷陰，尤其注重配伍人蔘、甘草、大棗甘溫益氣，既減輕副作用，還可斡旋中焦氣機，意在使藥性和合，作用協調，而利於和解。

02、細察胃陰之虧，巧用辛溫之品，如法半夏、乾薑、生薑等。若胃陰不足而濁陰不降者，“用辛苦開洩，而必資酸味以助之”，加烏梅、生白芍等以養胃陰而助和降。

03、慢性胃炎延及相關臟腑失調時，若肝氣不舒者加柴胡、佛手、鬱金；若膽瀉口苦者加茵陳、梔子；若肺失宣降者加杏仁、蘇子、桔梗；若肝胃不和者加鬱金、元胡、紫蘇梗等。

04、慢性胃炎兼挾其他邪氣時，若痞塞氣滯重者, 加枳實、萊服子；若胃絡瘀阻者，加丹蔘、鬱金、桃仁、紅花、赤芍、川芎；若溼盛而不運者, 重用茯苓、陳皮、砂仁；若反酸嚴重者，加烏賊骨、浙貝母、煅瓦楞；若嘔多者，加重生薑、吳茱萸、代赭石；若挾食滯者，加山楂、神曲、麥芽、檳榔、萊服子等。

仲景《傷寒論》所創辛開苦降法是寒熱並用的一種獨特辨證治療方法，辛熱藥與苦寒藥配伍運用，既可開散升浮，又可通洩沉降，清熱而不寒，散寒而不熱，從而達到翰旋人體氣機，既可調和脾胃之氣，又可疏理肝脾之氣，為後世辨治複雜脾胃疾病奠定了堅實的基礎。