痛風的發病率隨著年齡的增加而上升，老年痛風人群往往存在多種共病，需要接受多種藥物的共同治療，加之腎功能下降帶來的清除效率下降，藥物不良反應難免相應增加。結合近期澳洲醫院藥劑師協會發布的有關“老年人群痛風社群管理“的專家共識，談一談老年痛風的藥物治療。

老年痛風的臨床特點

老年痛風患者的主要臨床表現為關節劇痛、大多呈單側突發，關節周圍組織出現明顯壓痛、紅腫與發熱，治療不及時還可能對患者腎臟等器官造成影響，引起高血壓、糖尿病等嚴重併發症。一項針對中國痛風患者的研究顯示，老年痛風患者的腎臟病變較中青年患者更加嚴重，發生終末期腎病的比例更高，故對老年痛風性關節炎患者的治療應更加註意對於腎臟的保護。

老年痛風生活方式干預

關注生活方式（飲食和鍛鍊）、合併症以及心血管疾病的相關危險因素是老年痛風患者疾病管理和教育的重要組成部分。在對藥物治療關注的同時不應低估非藥物干預對痛風患者長期健康的貢獻。

➤控制體重，規律飲食、作息和運動（但要避免劇烈運動和受涼），鼓勵增加新鮮蔬菜、低脂/脫脂奶製品以及雞蛋的攝入。

➤限制高嘌呤飲食、軟飲料、果糖的攝入：限制攝入牛肉、羊肉、豬肉、富含嘌呤的海鮮。

➤禁菸酒：尤其是啤酒和白酒。紅酒是否為痛風發作的危險因素目前證據不一致，建議限制攝入，吸菸/被動吸菸增加高尿酸血癥/痛風發病風險應避免。

➤鼓勵多飲水。

痛風急性發作的治療用藥

痛風急性發作可選用秋水仙鹼、非甾體抗炎藥（NSAIDs）或皮質類固醇進行治療。有些醫生會採用促腎上腺皮質激素（ACTH）注射治療，但沒有證據表明此種治療方案優於糖皮質激素。在非感染情況下，部分風溼病學家可能會處方非腸道給藥的細胞因子白細胞介素-1阻斷劑來治療痛風，如卡那金單抗（canakinumab）和阿納金拉（Kineret）。

1.秋水仙鹼

痛風急性發作時，秋水仙鹼的使用方法為：立即服用兩片0.5mg秋水仙鹼（總劑量1mg），1小時後再服用一片0.5mg的秋水仙鹼，之後停藥至少24小時。這種用藥方法能夠兼顧有效和安全。

由於秋水仙鹼部分經腎臟清除（約40%-60%），因此如果患者的肌酐清除率較低（如＜30ml/min），應減少秋水仙鹼的劑量（從標準的0.5mg每天兩次降低至每天一次），如果患者發生腹瀉等不良反應，需要減量或停藥。此外，對於患者認識秋水仙鹼的不良反應的教育同樣重要，以便及早調整劑量或停止用藥。

藥物相互作用：秋水仙鹼在肝臟中被細胞色素P450 3A4/5代謝，並在P-糖蛋白的作用下運輸到腸道。這種清除機制使得使用秋水仙鹼的患者面臨著嚴重的藥物相互作用風險，特別是當老年患者使用有細胞色素P4503A4/5和P-糖蛋白抑制作用的藥物的時候（如克拉黴素、地爾卓硫、酮康唑、維拉帕米等）。

安全儲存：秋水仙鹼通過抑制細胞複製過程中的微管組裝來抑制細胞分裂，過量攝入可導致死亡，並且沒有有效的解藥，因此對於秋水仙鹼的安全儲存也是非常重要的，尤其注意要遠離兒童。

2.非甾體抗炎藥

非甾體抗炎藥（NSAIDs）種類繁多，選擇哪一種NSAIDs最好？目前並沒有定論。雖然，在澳洲有很多醫生曾傾向於首選吲哚美辛，但實際上其也伴有NSAIDs共有的常見不良反應，如胃腸道不耐受（如消化不良、消化道潰瘍等）、高血壓狀況惡化、心力衰竭、腎功能損害、血栓的形成和心肌梗死（尤其需要注意）。

布洛芬、美洛昔康或萘普生均為合理的用藥選擇，需要注意的是應將治療時間維持在5-7天，並在此期間可以選擇使用質子泵抑制劑來保護上消化道。伴有消化性潰瘍/出血、缺血性心臟病、高血壓或腎功能損害的老年患者更有可能加重這些症狀，因此這些患者應避免使用非甾體抗炎藥。

3.糖皮質激素

相比於NSAIDs，糖皮質激素是更好的用於痛風急性發作治療的強效抗炎藥，也是老年患者更好的選擇。

常見的治療方案為：口服潑尼鬆龍25mg，使用2天，在接下來的3-4天逐漸減量至零。此類藥物的使用可能會帶來睡眠障礙、心理狀態異常、高血壓和心力衰竭等風險，但短期用藥通常在可控範圍內。此外，也可以選擇在受到影響的關節注射人工合成的糖皮質激素治療，非常有效，但通常更適合於較大關節（如膝蓋）。

對於複發性/持續性痛風的藥物治療

對於尿酸水平的長期管理（降尿酸治療）非常重要，但患者往往很難長期堅持。研究顯示能堅持做到這一點的人群只有40%-70%，而能堅持1年以上的人群比例低於50%。老年患者存在多種疾病共存、使用多種藥物的情況，因此在堅持降低尿酸水平方面面臨更多挑戰。

維持長期依從性的重要障礙之一，是在堅持降尿酸治療後的前6個月內可能發生的急性痛風發作，如果患者的血清尿酸水平迅速降低，這種現象可能會更為常見，一旦出現勢必會影響信心。因此，用藥應遵循“低劑量起始，逐漸加量”的原則，此外，在最初的6個月之內應制定針對痛風急性發作的預防性治療方案。

1.別嘌醇

別嘌呤醇的活性代謝產物——氧嘌呤醇（oxypurinol），僅由腎臟清除，在腎臟發生沉積造成損害。澳洲相關指南曾建議降低別嘌醇劑量以減小對腎功能的損害。但因為擔心別嘌呤醇的超敏反應，以及老年患者腎功能受損率較高，老年患者的別嘌醇攝入劑量往往不足，令尿酸水平達不到目標值，痛風也因此往往無法控制。目前，限制腎損害患者劑量的建議已被取代，大多數指南建議在達到尿酸鹽目標濃度之前應增加劑量。

澳洲相關指南建議根據腎功能開始使用別嘌呤醇，然後每2到5周增加一次，直到達到尿酸降低目標。考慮到澳洲別嘌醇說明書中最高日用量為900mg（中國為600mg），因此有很大的調整空間。如果單藥不能達到目標尿酸水平，也可以選擇別嘌醇聯合促尿酸排洩藥共同使用。

中國相關指南建議：別嘌醇成人初始劑量50-100mg/d，每2-5周測血尿酸水平1次，未達標患者每次可遞增50-100 mg，最大劑量600mg/d。腎功能不全患者起始劑量每日不超過1.5mg/eGFR，G3-4期患者推薦劑量為50-100mg/d；G5期患者禁用，老年人應謹慎用藥，並應減少一日用量。

密切監測別嘌醇的超敏反應：別嘌醇的超敏反應主要發生在最初使用的幾個月內，最常見的是剝脫性皮炎；此外HLA-B＊5801基因在中國（漢族）、南韓、泰國人中陽性率顯著高於白種人，推薦在服用別嘌醇治療前進行該基因篩查，陽性者禁用。

2.非布司他

非布司他是一種全新的非嘌呤類黃嘌呤氧化酶選擇性抑制劑，其減少體內尿酸合成，降低尿酸濃度，適用於具有痛風症狀的高尿酸血癥的長期治療。

非布司他的初始劑量為20-40mg/d，2-5周血尿酸不達標者逐漸加量，最大劑量為80mg/d，此類藥物主要由肝臟清除，因此腎功能不全患者具有較高的安全性，輕中度腎功能不全（G1-3期）無需調整劑量，重度腎功能不全（G4-5期）患者慎用。

對於老年患者來說，除外存在禁忌，非布司他的使用無需調整劑量。據國外文獻報道，在非布司他臨床研究中，65歲及以上者佔受試者總數的16%，75歲及以上者佔4%。比較不同年齡組的受試者，在有效性和安全性方面無臨床顯著性差異，但不排除有些老年患者對本品較敏感。與年輕受試者相比（18-40歲），老年受試者（65歲及以上）多次口服非布司他後，非布司他及其代謝物的Cmax和AUC相似。血清尿酸濃度下降率在年老與年輕的受試者中也基本一致。

但需要強調的是，FDA在2019年2月對於此類藥物發出過黑框警告，與另一種痛風藥別嘌醇相比，使用非布司他會增加死亡風險，這一結論是FDA基於對安全性臨床試驗結果的深入回顧，該試驗發現非布司他引起的與心臟相關的死亡和死亡風險增加，因此老年患者長期使用非布司他，應關注心血管疾病風險。

3.苯溴馬隆

苯溴馬隆屬於促尿酸排洩劑，這類藥物通過抑制腎小管膜上的尿酸轉運蛋白-1（URAT-1）來抑制近端腎小管對尿酸鹽的再吸收，促進尿酸的排洩。用於原發性高尿酸血癥，以及痛風性關節炎間歇期用以控制尿酸水平。但此類藥物除了有誘發痛風發作風險外，還存在導致急性梗阻性尿路病變的顯著風險，用藥同樣應遵循“低劑量起始，逐漸增加劑量”的原則，用藥期間尤其注意多喝水。

中國相關共識建議：苯溴馬隆的成人起始劑量25-50mg/d，2-5周後根據血尿酸水平調整劑量至75mg/d或100mg/d，早餐後服用；中度至重度腎功能損害者（腎小球濾過率＜20ml/min以及患有腎炎者）禁用，除外存在用藥禁忌，老年患者無需調整劑量，此外還需要注意以下幾點。

➤急性痛風發作結束之前，不要用藥。

➤為了避免在治療初期痛風急性發作，建議在給藥最初幾天合用秋水仙鹼或抗炎藥。

➤治療期間需大量飲水以增加尿量（治療初期，每日飲水量不得少於1.5-2.0L），定期測量尿酸的酸鹼度，為促使尿液鹼化可酌情給予碳酸氫鈉，並注意酸鹼平衡，高尿酸血癥和尿酸血癥的病人尿液的pH應調節在6.2-6.8之間。

➤長期用藥時，還應定期檢查肝功能。

這些藥物可帶來降低尿酸水平的額外收益

老年痛風患者常伴有高血壓、高血脂、高血糖等合併症，相關藥物也可帶來降低尿酸水平的額外獲益。

氯沙坦和非諾貝特在分別降壓和降甘油三酯的同時，可通過促進尿酸排洩而使血尿酸降低15%-30%，此外還分別有增高尿pH值不增加尿路結晶及有抗炎特性而不誘發痛風急性發作的優勢，分別適於合併高血壓和高甘油三酯血癥的痛風患者。

阿託伐他汀在降低血膽固醇水平同時，可通過抑制尿酸合成而使血尿酸降低6.4%~8.2%，適於合併高膽固醇血癥的痛風患者。

降糖藥中的磺脲類藥物可促進尿酸的排洩，噻唑烷二酮類藥物可能通過減輕胰島素抵抗而降低血尿酸水平，達格列淨、卡格列淨等SGLT-2抑制劑也能帶來降低血尿酸水平的獲益。