從“六對論治”看國醫大師呂仁和妙用芍藥

小師妹 華醫世界

圖*國醫大師呂仁和教授

國醫大師呂仁和教授臨床工作近60年，中西合參，學驗俱豐。臨床遣方用藥頗為靈活，強調不僅要用好“方”，更要用好“藥”，呂教授尤為擅長應用藥對和藥串，所謂“調百藥齊，和之所宜”。呂教授處方喜用芍藥，赤芍、白芍出現頻率較高。今天，小師妹分享的是呂仁和教授“六對論治”的辨證思路及臨床運用芍藥的經驗，供臨床優秀中醫師參考交流。

對病論治

對病論治即針對疾病的病因或者病機治療，所謂“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之”，一般用於病因比較明確的疾病或者針對病機的某方面治療。

糖尿病

呂仁和教授認為糖尿病的中醫病機是由於多食肥甘、情志鬱滯、素體稟賦虧虛、外邪客內等原因，產生內熱，耗傷氣陰，氣虛無力運血，陰虛津枯血滯，逐漸致痰、熱、鬱、瘀等多種病理因素膠結，最終形成微型癥瘕，導致多種糖尿病大小血管的併發症。現代醫學研究也證實，糖代謝異常等各種代謝紊亂會導致血管結構異常和血管內皮功能障礙，糖尿病患者大血管病變的風險是非糖尿病患者的2～3倍。故針對糖尿病的基本病機，呂仁和教授常將四逆散化裁以疏肝理氣、健脾和營、活血通絡，具體用藥為：

醋柴胡6～10g，赤、白芍各15～30g，枳實、枳殼各3～1g，炙甘草3～6g

糖尿病併發視網膜病變

糖尿病視網膜病變為糖尿病常見的微血管併發症之一，呂仁和教授認為該病的基本病機為陰陽兩虛，痰溼瘀血阻滯絡脈，又因肝開竅於目，故呂教授不僅重視患者的心理調節和情緒調暢，用藥也注重肝氣的條達，方選四逆散化裁，療效頗佳。方中柴胡醋制，入肝經，疏肝氣；白芍合甘草，柔肝養血，斂陰緩急；再與赤芍同用，養血的同時可通活眼周之血脈。

糖尿病併發腦卒中

腦卒中為糖尿病的常見併發症之一，呂仁和教授認為氣陰虧於內，氣血逆亂於上，痰、熱、鬱、瘀等病理因素膠結，可致糖尿病合併中風。《本草備要》載白芍可“斂逆氣”，白芍配柴胡、枳實、枳殼調暢氣機，運化痰涎；配甘草酸甘化陰，柔肝降逆；配赤芍滋陰養血，活血清熱，正中糖尿病合併中風的基本病機，體現呂仁和教授“對病論治”的思想。

對病辨證論治

對病辨證論治即辨證分型分候論治，“證型”相對穩定，“證候”有隨著時間變化的含義，變化比較迅速。呂仁和教授提倡“本虛定證型，標實定證候”，臨床診病應分清標本虛實和輕重緩急，“急則治其標，緩則治其本”，正確處理好邪正關係。如在急、慢性腎小球腎炎的診治中，多應用赤芍、白芍。呂老臨床將慢性腎炎分為腎氣陰虛型、腎氣陽虛型、腎陰陽氣虛型三型及肝氣鬱滯、血脈瘀滯、溼熱阻滯、痰溼不化、外感熱毒五候。當辨證為腎氣陰虛型或者腎陰陽氣虛型時，常用白芍益陰和營，用量15～20g；當證候以血脈瘀滯為主時，呂仁和教授常用“三丹湯”，即牡丹皮、赤芍、丹參養血活血，滋陰清熱，三藥劑量均為10～30g；當證候辨為肝氣鬱滯時，呂老常用四逆散化裁，方中赤、白芍同用，疏肝理氣、清熱活血。

而對於急性腎小球腎炎的治療，呂仁和教授辨為風熱化毒和風熱夾溼證，分別投以呂仁和教授經驗方清解養腎湯（金銀花20g、連翹20g、黃芩10g、野菊花10g、豬苓20g、赤芍20g、地龍20g、蟬蛻10g、玄參20g）和清化利腎湯（金銀花20g、連翹20g、黃芩20g、藿香10g、佩蘭10g、厚朴6g、豬苓20g、茯苓20g、澤瀉15g、羌活15g、獨活10g、雞血藤20g）前方用赤芍清熱活血，後方用雞血藤活血通絡。我們認為，後方對於活血藥的選擇，考慮雞血藤活血兼祛風溼通經絡之餘，還恐赤芍過於寒涼，有礙溼化，足見呂仁和教授對藥物藥性的把握之準確，體現對病辨證論治的思路。

對病分期辨證論治

對病分期辨證論治是在對疾病分期的基礎上，再辨證施治，適合病程較長的複雜疾病的治療。分期可明確疾病的階段性，結合疾病不同階段的特點使治療更有針對性。比如紫癜性腎炎，臨床常分為急性期和慢性期治療，急性期以疏風祛邪為主，重視涼血活血、清熱解毒，可用赤芍20g配伍疏風、清熱解毒之品。慢性期患者常常因久病情志不舒而致氣滯血瘀，常用四逆散合桃紅四物加減，方中赤、白芍同用，疏肝理氣、活血的同時適投補益，注重益陰養血。再如糖尿病性心臟病，臨床分為早期和晚期治療。早期以氣虛、陰虛為主，兼夾鬱、瘀、熱、毒等標實，常用赤芍、白芍理氣解鬱，清熱活血養血。後期陰損及陽，兼痰濁、水飲、寒凝，需益氣溫陽，溫化為主，則赤白芍需炒用、酒制，以制約其寒涼之性。

對症論治

對症論治，是指用一種快速、便捷的方法使症狀得到緩解和消除，減輕患者的痛苦。在慢性腎衰的治療中，呂仁和教授特別重視患者的大便情況，主張“通便瀉濁”，臨床見大便乾結難解，常將赤芍和白芍同用，可配伍大黃或枳實，赤芍用量15～30g，白芍用量30～50g。白芍滋脾陰，養肝血，可“行血中之氣結”，又可緩腸道之“急”，緩解腸道痙攣，促進腸道蠕動；赤芍活血散瘀，二者大劑量生用對便秘有良效，尤適合津傷血阻熱結者。腎炎患者常常由外感引發，肺氣虛而衛外不固，自汗明顯，呂仁和教授常用白芍、防風等，取“玉屏風散”之義，斂陰止汗。糖尿病患者出現周圍神經病變，手腳攣急麻木，血脈不和，呂仁和教授常以芍藥甘草湯柔肝緩急，合通脈四逆湯、身痛逐瘀湯活血養血、通痺止痛。在腎臟疾病如腎病綜合徵、紫癜性腎炎等治療過程中，由於激素的使用，常常伴隨一些陰傷、瘀血、熱毒的不良反應，表現為食慾亢進，急躁易怒，怕熱，汗多，反覆感冒或有感染，血壓升高甚至出血等，舌質紅，苔粗黃，脈弦細數，呂仁和教授針對此不良反應徵候群，施以驗方清養利腎湯以清熱解毒、養陰活血，

藥用：金銀花20g、連翹20g、黃芩10g、生地黃15g、玄參15g、赤芍30g、白芍20g、炙甘草6g、丹參20g、石葦30g

綜上可見，呂仁和教授常用赤芍、白芍以活血、通便、益陰、斂汗、清熱，針對疾病過程中因津液虧虛、血脈瘀阻而出現的徵候群。

對症辨證論治

對症辨證論治是對不易解除的複雜症狀或對無有效治療方法的症狀所採取的治療大法。在無直接藥-症對應關係時，臨床需對患者出現的症狀加以辨寒熱虛實，配伍使用，忌犯虛虛實實之戒，加重病情。尿血為腎臟病常見的症狀之一，臨床辨證有血熱、氣滯血瘀、脾不統血、腎氣不固、陰虛火旺之分，赤芍清熱活血，可用於血熱證、陰虛火旺證，當辨證為脾不統血或患者一派虛寒時，則不適合。腹瀉為臨床又一常見症狀，有寒熱虛實之分，若患者腸鳴腹痛，大便洩瀉，瀉必腹痛，舌苔薄白，脈兩關不調，弦而緩，辨證為肝鬱脾虛，可用白芍合陳皮、白朮、防風等，取“痛瀉要方”之義，其中白芍養血瀉肝，調和肝脾，於土中瀉木；若患者腹痛，便膿血，赤白相兼，裡急後重，肛門灼熱，小便短赤，舌苔黃膩，脈弦數，表現為下痢膿血的溼熱瀉痢，可用白芍養血和營、緩急止痛，和當歸同用，所謂“行血則便膿自愈”；若患者形寒肢冷，五更瀉、虛寒瀉，則芍藥過於寒涼，生用不適合，需經炒用或酒制後使用。白芍亦可治療諸多疼痛，《本草思辨錄》載白芍“能行血中之氣結，為治腹痛專藥”，實乃歸於白芍可養肝脾真陰，調和肝脾氣血，緩急止痛之功。如小建中湯的中虛裡急腹痛，痛瀉要方的肝鬱脾虛腹痛，當歸芍藥散的婦人肝脾兩虛腹痛，芍藥甘草湯的津液虧虛筋脈攣急的腹痛。有文獻指出，白芍尚可治療由於“肝氣急迫”所致的各種出血，如鼻衄、齒衄、嘔血、便血等，常生用，用量在30g以上。

對症辨病與辨證論治相結合論治

對症辨病與辨證論治相結合，無論病證當下在哪一階段，只要歸屬該病證，就符合該病的基本病機特點和病勢發展規律。不同疾病不同的病程發展規律也會影響到患者的心理預期、對疾病治療的積極程度及療效，故呂仁和教授強調對症辨病為首要，明確症狀出現在哪種疾病程序中；而辨證是為了更好地遣方用藥，複雜的症需要辨病與辨證相結合論治。不同疾病，即使辨證相同，治法用藥也會有所區別。如糖尿病併發慢性尿路感染和糖尿病面板瘙癢症，患者可因病程較久，疾病反覆發作，不適難耐而心情不暢，肝氣鬱結而氣滯血瘀，可用四逆散化裁，用當歸10g、白芍10g、赤芍15g養血活血化瘀，配伍柴胡、枳殼疏肝理氣。但尿路感染病位在腎和膀胱，需加入補腎強腰之品，如狗脊、續斷、木瓜；而面板瘙癢病位在表，需加入肺經，宣透疏風止癢之品。

醫案舉例

某女，33歲。初診時間：2018年10月21日。患者6年前體檢發現FBG10＋mmol/L診斷為2型糖尿病，後未規律監測血糖，未行系統治療。1年前發現尿蛋白陽性，診斷為糖尿病腎病，口服二甲雙胍、奧美沙坦控制病情，控制不佳，現不適來診。初診症見：心煩、急躁，時有頭脹，耳鳴，胃脘脹痛，腰痠，大便不暢，小便不盡感伴泡沫，納眠尚可，口渴，舌暗胖，苔白略黃，脈沉滑偏弦。輔助檢查：BP138／87mmHg（1mmHg＝0.133KPa），HbALc6.6％生化：AST35U/L，ALT53U/L（5～35U/L），膽固醇227mg/dL（120～219mg/dL），LDL135mg/dL（70～13mg/dL），尿酸3.8mg/dL（2.3～7.0mg/dL），尿素氮15.5mg/dL（8.0～23.0mg/dL），肌酐0.50mg/dL（0.35～0.82mg/dL）。診斷：2型糖尿病、糖尿病腎臟病，肝鬱氣滯，瘀阻腎絡證。治法：疏肝理氣，清熱活血。處方：

1）生活調攝：優質低蛋白飲食，每天250ｍL牛奶、1個雞蛋；鍛鍊八段錦等功法；唱歌調整心態；2）規律監測血糖、尿常規；3）中藥處方：牡丹皮10g、炒山梔10g、丹參20g赤芍20g、白芍20g、煅瓦楞30g香櫞10g、佛手10g、石葦30g川牛膝30g、澤蘭15g、生甘草10g

13劑，水煎服，早晚分服。2018年11月5日二診患者述服上方13劑後，耳鳴，腰痠，口渴好轉，仍覺胃脘、劍突下脹痛，小便有泡沫，排尿不盡感，大便時干時稀，納眠可。舌淡苔薄略黃，脈沉弦。辨證：氣機阻滯，上下不通，血脈不活。治法：調氣機，活血脈。 處方：

旋覆花10g（包）、生赭石20g香櫞10g、佛手10g、煅瓦楞30g香附10g、烏藥10g、木香10g黃連10g、葛根6g、枳實6g炙甘草10g、白芍30g

30劑，水煎服，早晚分服。

按：患者診斷為糖尿病腎臟病，根據呂老疾病分期理論，屬於消渴病消癉期，呂仁和教授用牡丹皮、丹參、赤芍即“三丹湯”合用以養血活血，清熱涼血，針對患者“糖尿病腎臟病”的“瘀熱”病機，體現其對病論治和對病分期辨證論治的學術思想。患者心煩、急躁、頭脹、耳鳴、胃脹、脈弦，一派“肝氣鬱滯”之象，以炒山梔、香櫞、佛手疏肝理氣、清瀉肝火；患者大便不暢，以赤芍、白芍各20g通便瀉濁；再輔以煅瓦楞制酸、石葦利尿通淋、川牛膝和澤蘭強腰活血以對症治療。二診呂仁和教授認為氣機不通為主要矛盾，處方均著手於氣機。旋覆花、代赭石重鎮降胃氣，枳實、炙甘草、芍藥取四逆散之義加強佛手、香櫞疏肝氣之力，香附、烏藥溫下焦之氣，患者大便幹稀不調，呂仁和教授取香連丸、葛根芩連湯之義，同時合白芍30g，調整大便情況。後患者自覺胃脹較前好轉，規律複診，呂老轉方當歸補血湯、三丹湯思路，繼續治療糖尿病腎病，療效良好。此則醫案充分體現了呂仁和教授運用芍藥的常見思路。