當前，隨著社會進步和經濟水平的迅猛提升，人們的生活水平發生了很大的改變。其中，飲食結構改變和運動鍛鍊減少導致肥胖的發病率大幅增長，可以說肥胖已然成為一種發達國家和發展中國家常見的公共健康問題。

而根據許多流行病學研究顯示，肥胖與男性性功能問題，特別是與陽痿（ED)的發病有著密切的相關性。來自美國馬薩諸塞（MMAS）的一項長達8.9年的隨訪研究證實，在超重人群中陽痿（ED）發病率的危險度相對於正常組（OR）為1.96倍。同時芬蘭一項含納了1130名男性、隨訪時間長達5年的研究，也表明了相對於體重正常的研究物件來說，肥胖的研究物件更易發生勃起功能問題。

▶那麼為什麼肥胖會增加陽痿的發病率呢？

陽痿，英文簡稱ED，是一種最常見的男性功能問題疾病。根據相關流行病學調查顯示，約有40%的男性長期或者短期承受過陽痿的困擾。

臨床醫學表明，陽痿的危險因素較多、致病因素較為複雜。總的來說，年齡是陽痿最常見的危險因素之一。除此之外，教育水平、不健康的生活方式（吸菸、酗酒缺乏運動等）、代謝危險因素（高血壓、血脂異常和糖尿病等）也是陽痿發生的重要危險因素。

當人體在這些危險因素的作用下，如果出現了肥胖問題，那麼這些代謝性危險因素與肥胖會集合成一個綜合的整體，於是代謝綜合徵就發生了。根據國內外文獻報道和實驗研究顯示，肥胖是構成代謝綜合徵的主要危險因素之一，也是代謝綜合徵最主要的症候群之一，它是代謝綜合徵發病的實際主要驅動因素。而代謝綜合徵的出現，更是強化了肥胖“扮演”陽痿危險因素的這一角色。

▶那麼代謝綜合徵是一個怎麼樣的病呢？

代謝綜合徵，也稱為胰島素抵抗綜合徵，最早由瑞典醫生Kylin在1992年首次提出。準確地說，代謝綜合徵是人體的一種病理狀態，它是導致糖尿病、心血管疾病和性功能障礙的危險因素。站在臨床角度而言，在肥胖的基礎之上，如果同時患有“三高”，常常高度提示代謝綜合徵的存在。

根據流行病學研究顯示，約每3-5位成人中就有1例疑似代謝綜合徵患者。它被認為是不良的生活方式、營養過剩、肥胖等引起的代謝紊亂等多重致病因素下的病理狀態，所以代謝綜合徵也被稱為“致命四重奏”（ 中心型肥胖、高血糖、高甘油三酯和高血壓）。總的來說，代謝綜合徵是一組複雜的代謝紊亂症候群，是導致糖尿病、心腦血管病和性功能障礙的危險因素。

來自一份包含全球106個國家的流行病學分析資料顯示，預計到2030年，全球超重和肥胖人口數將分別達到13.5億和5.7億。也就是說肥胖已經儼然成為21世紀公共健康的新威脅，在這種情況下，代謝綜合徵發病率的攀升便也隨之而來，所以瞭解肥胖和代謝綜合徵，將更加積極有利的讓我們瞭解陽痿和治療陽痿。

▶肥胖和代謝綜合徵導致陽痿的原因分析

不管是肥胖，抑或是代謝綜合徵，圍繞這兩者和陽痿的關係構想研究，是近些年才受到重視的。但不可否認的是，近幾年無論是來自前瞻性的研究還是橫斷面的研究都強化了，肥胖和代謝綜合徵是陽痿發病的一個重要危險因素，具體可能原因如下：

一氧化氮（NO）因素。病理生理學研究表明，NO是男性海綿體勃起的關鍵介質之一，NO作為細胞外的訊號分子，能夠將動脈血管平滑肌的擴張訊號傳導給細胞內的訊號分子，然後由細胞內的訊號分子啟動海綿體供血並完成勃起。而代謝綜合徵的存在會使得血糖長期處於升高狀態，而血糖升高之後的糖基化產物會減少NO的產生，進而導致出現陽痿的可能。

代謝因素。NO作為海綿體勃起的關鍵介質，主要是在神經訊號的傳輸下完成分泌的，而由代謝綜合徵驅動的糖尿病神經病變，會導致來自脊髓的神經訊號傳遞失敗，而相關神經訊號的缺失會降低釋放到海綿體平滑肌的神經性NO水平；同時代謝綜合徵狀態下的高血脂、高血壓和高血糖會對大血管造成損傷，引起血管動脈粥樣硬化，從而導致海綿體動脈血管內的有效含納血量減少。

內分泌因素。研究發現，肥胖和代謝綜合徵會間接產生雄激素缺乏和性腺機能減退。已經有較多的研究顯示總睪酮、遊離睪酮和性激素結合球蛋白的降低和肥胖有高度關聯。既往有研究報道顯示在代謝綜合徵的人群中，性腺功能減退的發生率疑似要比正常人群高出10倍，而雄激素缺乏和性腺功能減退也是發生陽痿的常見因素之一。

炎症因素。從病理生理學角度而言，肥胖和代謝綜合徵會驅動人體發生低度慢性炎症。這是因為肥胖人體狀態下，其增加的內臟脂肪會帶來促炎症因子的改變。比如導致纖溶酶原啟用物抑制物-1、白介素-6、血管緊張素等升高，這些細胞因子和脂肪細胞因子的失衡會引發血管內皮損傷和功能受損，而血管內皮正是分泌NO的主要器官，血管內皮功能異常將會直接導致海綿體血管擴張和供血的機制異常。

▶肥胖和代謝綜合徵引起陽痿的對策分析和治療建議

從上述肥胖和代謝綜合徵所導致的陽痿可能性原因來分析，雖然肥胖和代謝綜合徵作為陽痿的危險因素已經明確，但其具體的相關機制尚未完全闡明，相關領域內仍然有大量的學者為了改善解決肥胖和代謝綜合徵所引起的陽痿問題，相繼開展了大量和治療相關的研究，目前報道顯示的比較有效的干預治療手段主要有以下3種：

第一種：積極健康的生活方式干預仍然是一線治療手段。臨床上有大量的肥胖、代謝綜合徵合併陽痿的患者去往醫院就診，往往尋求的主要治療手段就是藥物治療。但本質上這一部分患者都忽略了生活方式干預，目前國內外相關診療指南對於這一部分疾病，仍然是推薦健康的生活方式干預治療，包含科學的飲食、合理的鍛鍊和充足的睡眠、戒菸酒等，因為健康的生活方式是控制體重的主要預防手段和治療手段，而肥胖作為代謝綜合徵的實際主要驅動因素，控制住體重避免肥胖的發生也就基本等於“關上”代謝綜合徵的大門。

總的來說，生活方式干預對於患有肥胖和代謝綜合徵的患者來說，不但是預防陽痿發生的一級預防方案，也是一級治療手段。近幾年國外有大量圍繞生活方式干預治療的實驗研究，並且相關的實驗研究都取得了積極性的進展。比如，來自義大利的一項對照隨機試驗表明，在採取鍛鍊減重等生活方式干預2年後，參與實驗研究的代謝綜合徵合併陽痿的物件，其血管內皮功能的一些有利指標明顯提升；又比如來自Esposito團隊的研究就發現一些含有全穀物、水果蔬菜、核桃仁和橄欖油的對中海飲食可以減少代謝綜合徵患者發生陽痿的風險，並且改善血管內皮功能和炎症指標。

第二種：PDE5抑制劑藥物的靈活運用。臨床上，對於肥胖兼有代謝綜合徵的患者而言，在藥物治療範疇裡，PDE5抑制劑藥物是治療這一類患者陽痿的一線治療藥物。常見的PDE5抑制劑有西地那非、他達拉非和伐地那非等。這些藥物已經被證實對於陽痿有確切的療效性和安全性。其治療陽痿的主要原理就是在海綿體勃起的過程中，促進海綿體擴張的細胞內訊號分子能夠有效的和細胞外血管因子NO有效結合，保護細胞內訊號分子在結合的過程被人體自身的蛋白酶水解，從而更加充分有效的避免陽痿的發生。

隨著相關領域對於PDE5抑制劑的研究越來越深，一些常見的藥物諸如他達拉非的使用方式也越來越靈活。除了傳統上的按需服用之外，擁有36小時藥效的他達拉非被證明低劑量規律長期服用，可以改善因為代謝綜合徵而引起的血管內皮功能障礙，從而更好的保護心血管，起到隨訪和治療的雙重功效。而西地那非由於本身藥物相對分子量較大，圍繞其規律服用的方法也有較多的文獻研究，實驗表明低劑量固定頻次規律服用，不同的用量對不同臨床表現的陽痿有著不一樣的治療效果。

同時，由於代謝綜合徵引起的心血管代謝生理改變是一個極其複雜的狀態，所以臨床上仍然有大約20%-30%的代謝綜合徵合併陽痿的患者，服用單一的PDE5抑制劑會存在無明顯療效的情況。而圍繞這種情況，相關領域也報道了較多的解決辦法，包括PDE5抑制劑交替治療、PDE5抑制劑聯合前列腺素治療、PDE5抑制劑聯合可溶性鳥苷酸環化酶刺激物治療等，比如有研究顯示西地那非對糖尿病引起的難治性陽痿治療效果不佳, 但他達拉非卻可以有效改善這一類患者的勃起功能。也有報道顯示對口服推薦常規劑量西地那非、伐地那非治療均無效的難治性陽痿患者, 指導劑量下的他達拉非連續治療12周後便可以有效地改善症狀。

第三種：睪酮聯合PDE5抑制劑治療。雖然PDE5抑制劑仍是當今陽痿治療領域的一線治療藥物，並且隨著相關領域對於PDE5抑制劑的研究加深，大部分的難治性勃起功能障礙，也可以透過切換PDE5抑制劑的劑量和給藥頻次來或者療效，但有研究顯示仍然有相當一部分患者在經過PDE5抑制劑單一治療和交替治療後無效，特別是對於患有肥胖和代謝綜合徵的陽痿患者而言，PDE5抑制劑有時候並不能有效的改善陽痿。在探究這部分患者療效欠佳的原因方面，去勢動物模型研究發現，睪酮剝奪可導致男性海綿體組織的PDE5基因表達水平降低和蛋白合成減少，從而影響勃起功能。

這為PDE5抑制劑療效不佳的代謝綜合徵合併陽痿的患者提供了新的治療思路，即進行睪酮和PDE5抑制劑的聯合治療。對於合併代謝綜合徵的陽痿患者而言，許多睪酮水平低於正常的男性並未表現出明顯的內分泌症狀。既往有相關研究表明，在睪酮水平嚴重降低 (TT<200 ng/dl) 的患者中，只有47%的患者報告出現了ED相關症狀。因此對於陽痿作為首發症狀的患者，美國泌尿外科協會的相關診療指南建議行常規晨起的空腹睪酮水平檢測，醫生應當向患有陽痿的睪酮缺乏患者告知PDE5抑制劑與睪酮聯用可能對改善陽痿症狀更加有效（中等推薦，證據等級C）。

同時對於患有肥胖、代謝綜合徵合併陽痿的患者而言，有數個研究證實睪酮替代療法（TRT）可以改善代謝失調的狀態，從而改善陽痿的情況，並且對於單獨使用PDE5抑制劑無效的性腺功能減退的男性患者，TRT也證實有效。除了睪酮之外，近年來也有一些新型的藥物被被證明能夠明顯改善代謝綜合徵導致的陽痿，比如說法尼酯衍生物X受體拮抗劑6a-乙基鵝去氧膽酸在動物研究模型上，便被證明可能透過上調NO傳輸途徑來改善ED。

▶總結：從預防著手，把監測肥胖和預防代謝綜合徵作為防治陽痿的主要措施

總的來說，已經有較多文獻報道和研究證實了，肥胖、代謝綜合徵和陽痿之間存在著非常複雜的病理生理學關係。儘管目前相關領域對於三者之間的內在機制聯絡不斷地拓展研究，但是對於患者陽痿的患者來說，最為重要的是仍然是從預防著手，做好個人預防，把監測肥胖和預防代謝綜合徵作為防治陽痿的主要措施。

當前隨著醫學的飛速發展，相關領域的醫師診療水平和觀念也在不斷更新，臨床上對於肥胖、代謝綜合徵和陽痿，大部分診療醫生會告知患者其存在高度相關性，要警惕預防並積極治療。但仍然有較多的男性，會把肥胖和代謝綜合徵理解成“亞臨床狀態”而忽視，甚至認為肥胖和代謝綜合徵並不是疾病，比如說腹型肥胖和輕度高血壓就經常被一些男性忽略，而實際上，這些因素往往是陽痿產生的潛在危險因素。所以，對於伴有肥胖、代謝綜合徵的陽痿患者來說，要做好積極的體重控制和代謝原發病治療，才是標本兼治和追求遠期療效的重要保障。