兒科病人的氣道管理是急診醫師(EP)焦慮的合理來源。兒童插管的次數比成人急診病人少三到六倍。因此，有理由認為，機械通氣兒童的EP經驗可能很少。此外，兒科機械通氣的循證實踐是有限的，實踐模式因機構和提供者而異。這些未知數會使管理這些患者的前景更加令人恐懼。然而，兒科呼吸機的管理很大程度上是由從成人身上推斷出來的資料驅動的，這對EP來說應該是一種解脫。透過牢記兒科生理學上的微小差異，並密切關注諮詢重症監護醫師(和Broselow®膠帶)，EP可以在最小和最易引起焦慮的患者中有效地啟動機械通氣。
獲得幫助
就像胖子在《上帝之家》裡說的那樣，"（處置）是第一位的" 。插管的孩子一定會去兒科ICU，希望接受的兒科重症監護醫生已經知道任何插管病人的情況，並且可以在你們一起努力使病人安全地轉移到樓上或城市的另一邊時，提供大量的幫助和支援。雖然使用Broselow膠帶和其他基於身高的方法來估計體重用於藥物劑量是充滿錯誤，但Broselow的顏色編碼允許快速估計理想體重（IBW），這是計算理想潮氣量所必需的。
選擇模式
如上所述，與兒科呼吸機管理相關的實踐模式差異很大。急診小兒通氣最常用的模式包括壓力輔助控制通氣(PCV)、容量控制通氣(VCV)、壓力調節容量控制通氣(PRVC)等。PCV通常更適合新生兒和嬰兒，而容量模式更適合體型較大的兒童。當使用PCV時，提供者設定吸氣頻率、吸氣時間和吸氣壓力，這意味著輸送的潮氣量取決於患者的肺順應性。這意味著順應性惡化導致低潮氣量。（表1）
Vt （潮氣量）= Compliance（順應性） x Delta Pressure（壓力差）
相反，VCV通氣要求醫生設定吸氣頻率、吸氣流速、潮氣量和PEEP。呼吸機輸送固定氣流，直至達到所需潮氣量。這意味著順應性惡化導致氣道壓力升高（表1）。兒科肺通氣的最終常用模式是PRVC，其不像大多數容量控制模式那樣需要設定吸氣流速，而是利用設定吸氣時間、目標潮氣量和一系列允許壓力。每次呼吸時，呼吸機在設定時間內以允許範圍內的吸氣壓力輸送減速呼吸。如果所產生的潮氣量過高，則下一次呼吸的輸送壓力較小，如果潮氣量低於目標潮氣量，則下一次呼吸的輸送壓力較大（表1）。
最後，小兒通氣中常在上述模式中加入同步間歇指令通氣(SIMV)。在SIMV模式下，患者在設定呼吸頻率內啟動呼吸的任何時候，都會進行壓力支援呼吸（通常為5-10 mmHg），而不是全容量或壓力控制呼吸。與成人患者相比，兒科患者更有可能過度呼吸設定的呼吸率，使他們面臨大量呼吸導致呼吸堆積的風險。SIMV有助於緩解該風險。儘管存在所有這些複雜性，但支援或反對危重兒童任何特定通氣模式的良好證據很少。這應該讓 EP 放心，與重症監護醫生一起選擇他們最熟悉的呼吸機模式。
選擇適合年齡的設定
由於兒科呼吸頻率與成人差異很大，因此在開始機械通氣時應考慮患者的年齡（表2）。除阻塞性病理生理學兒童外，醫生應嘗試匹配患者的插管前每分鐘通氣量。兒童患者的潮氣量目標與成人相差不大，大多數資料是根據成人研究外推得出的，大型試驗無法確定潮氣量的安全閾值。兒科急性肺損傷共識會議(PALICC)建議，透過在VCV中設定潮氣量或改變壓力控制模式的驅動壓力，使大多數兒童的理想體重(IBW)目標為5-8 cc/kg，以使大多數患者的潮氣量達到該範圍。與成人患者一樣，插管醫師可將初始FiO2設定為100%，以克服圍插管期呼吸暫停引起的缺氧，然後迅速下調劑量，使SpO2達到92-97%。
如果使用壓力控制通氣對兒科患者進行通氣，初始吸氣時間可參見Broselow或PALS手冊（表3）。如果需要容量控制通氣模式，可滴定吸氣流量以達到1:2的吸氣與呼氣時間比。初始設定後，動脈血氣分析、連續呼氣末CO2測量和胸部X線檢查評價插管定位與成人患者一樣關鍵。
小兒頑固性低氧血癥的通氣治療
雖然大多數小兒患者的通氣會相對簡單，但因肺炎或支氣管炎等感染性病變而插管的患者有發生ARDS的風險，應考慮採取肺部保護性通氣策略。溺水受害者同樣存在風險，屬於需要肺保護設定的患者。ARDSnet試驗沒有與兒科相當的資料，因此將成人資料外推應用於兒科患者，使成人急診醫生熟悉這一領域。
雖然大多數兒童可耐受3-5cmH20的PEEP水平，但PALICC建議有ARDS風險的兒童接受10-15 cmH2O的中度PEEP水平，對於需要PEEP超過10mmH2O的兒童，SPO2目標為88-92%。為了評估肺損傷的程度，可以使用吸氣保持動作來確定肺順應性，嬰兒通常為1.5-3.0/cmH2O/kg。如果EP提示順應性降低，應將潮氣量目標定為3-6 cc/kg。如果這些措施不能改善氧合，可增加吸氣時間，以使吸氣與呼氣之比接近1：2為目標。顱內壓(ICP)升高、先天性心臟病或肺動脈高壓患兒除外，只要pH值保持在 > 7.2，允許性高碳酸血癥是可接受的。
小兒阻塞性生理通氣
值得慶幸的是，哮喘兒童的氣管插管是罕見事件，但預示著死亡率較高。在基線上，兒童的氣道阻力高於成人，哮喘患者的氣道阻力甚至更高，會產生高水平的內源性PEEP，同時增加呼吸堆積和氣胸的風險。如果患者的呼吸率過高，肺在呼氣末將保持逐漸充氣。這增加了胸內壓，從而降低了前負荷，並誘發心血管衰竭。這種內源性PEEP的水平可以透過呼氣保持動作進行評估（圖1）。為此，呼吸機在呼氣結束時阻塞呼氣口，使肺泡和氣道壓力平衡。此時的總壓力減去呼吸機設定的PEEP，即為內源性PEEP。更簡單地說，吸氣開始前未能恢復至基線的流量/時間曲線可能向EP發出訊號，提示可能存在高水平的內源性PEEP（圖2）。
為了抵消這一點，哮喘患者和其他具有阻塞性生理學的患者將需要遠低於年齡中值的呼吸頻率。在一組僅九個月大的哮喘兒童中，呼吸頻率低至每分鐘8-12次。為了進一步促進完全呼氣，應將I:E比率提高到目標值，低至1:4-5。在這些患者中，通常不需要高水平的PEEP，低至零PEEP的使用已被記錄在案。高碳酸血癥應該是預期的，在這些患者中是允許的。
在選擇初始呼吸機設定時，關鍵在於決策和再評估。大多數通氣模式對大多數兒童都有效。然而，仔細關注您為患者提供的支援以及支援的結果是什麼，是至關重要的。就我個人而言，我喜歡使用PRVC模式，因為它可以在肺順應性不斷變化的兒童中調整支援，而不需要醫生進行大量的操作。但是，在任何通氣模式下，你都可以在注意到順應性變化時進行調整。在壓力模式下，觀察您的潮氣量，在容量控制或PRVC中，監測您的峰值壓力（以及您的飽和度和呼末潮氣量），看看您是否達到了目標。使用SIMV與AC通氣模式在通氣的撤機階段是很重要的，但當你開始機械通氣時就不那麼重要了，因為病人通常是神經肌肉阻滯的。我還想強調儘快斷掉補充氧氣的重要性，以便從氧合和通氣的角度瞭解你的支援是否充分。低氧血癥不好，但高氧和掩蓋性低通氣也不好。
雖然兒科ARDS的研究不如成人的研究那麼有力，但描述流行病學和當前實踐的文獻越來越多。當前的管理策略繼續從成人資料推斷，包括允許性低氧血癥和高碳酸血癥（潮氣量3-6 cc/kg，輕度PARDS飽和度>92%，重度PARDS飽和度>88%，pH>7.2，特殊人群（包括肺動脈高壓患者）除外。建議限制性液體策略（初始復甦後）和充分鎮靜。目前正在進行關於在pARDS中使用HFOV和俯臥位的研究，但這不屬於急診科護理的範圍。
插管哮喘患者仍然是許多小兒重症監護醫生焦慮的來源。關鍵要點是低呼吸頻率，以便充分呼氣，防止空氣瀦留和匹配的內源性PEEP。在這些患者中，允許性高碳酸血癥是合適的，他們的二氧化碳應透過血氣測量;認識到有大量的死腔和潮氣末容量可能是低的或是錯誤的安慰。當對阻塞性生理的患者進行插管時，也要保證足夠的前負荷，如果他們失代償，要高度懷疑氣胸。使用氯胺酮鎮靜可對這些患者有用，具有支氣管擴張的優點，不會顯著抑制其呼吸驅動，允許他們參與設定其吸氣/呼氣時間。