在我國腦外傷引起的長期昏迷患者每年以5-10萬人的速度遞增，長期昏迷患者“死不了，活不好”的狀態，給國家和社會帶來了嚴重的經濟負擔和壓力。隨著研究的深入，近年來對長期昏迷有了新的認識，治療上取得了一定的進展。本文就腦外傷引起的長期昏迷的有關問題綜述如下：1.基本概念目前對長期昏迷或植物狀態的定義仍沒有一致的意見。有人認為腦創傷患者傷後持續昏迷1月以上稱為長期昏迷，也有人認為顱腦創傷患者傷後持續昏迷2周以上就屬於長期昏迷。美國神經病學院（American Academy of Neurology,AAN）對植物狀態的臨床定義是：“身體週期性清醒和睡眠，但是沒有任何具有認知或能夠對外界的事情或刺激所表達出行為或大腦新陳代謝的證據。”當這種認知喪失持續超過一段時間後，這種情況被稱為持續性植物狀態(Persistent Vegetative State,PVS)。這一稱謂是Jennett和Plum於1972年首創的。美國PVS多學科研究組於1994年提出PVS的定義是：“患者完全喪失對自身及周邊環境的認知，喪失語言理解和表達能力，二便失禁，有睡眠-覺醒週期，下丘腦及腦幹自主神經功能完全或部分保留。”對於診斷PVS的最短時間，目前也未統一，日本學者Ohta和Higashi主張植物狀態患者必須超過3個月才能診斷為PVS。Bricolo主張外傷昏迷後1年才能診斷為PVS。而美國學者則提出創傷或非創傷性腦損傷後持續處於植物狀態1個月，即可診斷PVS。我國傾向於日本學者將創傷性腦損傷後3個月未清醒者確定為PVS。本文指的長期昏迷就是PVS。2.發病機理重型顱腦損傷所致的PVS，絕大多數學者認為是腦幹上行網狀啟用系統神經軸突損傷所致（但確切的昏迷-清醒“路線圖”尚不清楚）。意識包括意識的內容和意識的開關係統，意識的“開關係統”包括特異性上行投射系統和非特異性上行投射系統。後者主要指腦幹網狀結構的上行網狀啟用系統。意識的“開關係統”可以啟用皮質，並使之維持興奮，使機體處於覺醒狀態，意識的內容即大腦皮質的高階活動。意識的內容和“開關係統”兩者任何一種受到損害，意識就會發生障礙。3.促醒治療治療原則：①防治聯合傷。腦損傷患者常合併顱腦以外的損傷，如果其它系統的損傷得不到良好的治療，將會影響患者甦醒，甚至會加重腦損害。②腦保護治療。PVS患者的神經細胞會發生腦代謝紊亂、缺血缺氧、自由基增多等病理生理改變，故早期、足量使用神經營養藥物保護腦神經細胞，可以避免腦細胞進一步受到損害。③保持呼吸道通暢，保證供氧。由於昏迷患者的咳嗽反射和吞嚥反射變淺或消失，呼吸道的分泌物難以有效排出，易導致呼吸道梗阻和吸入性肺炎。必要時應予以行氣管切開或呼吸機輔助呼吸。④防治感染。昏迷患者抵抗力低下，易引起肺部、尿道感染及下肢深靜脈血栓的形成。故應選用廣譜抗生素，以抗菌效果最大而毒性最小為宜。⑤預防和控制高熱。患者由於下丘腦體溫調節功能紊亂或感染引起的高熱對腦神經的損害嚴重，對意識的恢復不利，應採用物理降溫、藥物降溫或聯合使用。⑥預防和控制癲癇。腦外傷後極易引發外傷性癲癇，癲癇尤其是大發作，可以加重神經細胞缺血缺氧。故對癲癇應早預防、早治療。但抗癲癇藥物有鎮靜作用，長期大量使用反而會加劇患者的意識喪失，有報道稱抗癲癇藥和解痙藥都被認為對PVS的恢復不利。即使使用，也應使用較小劑量。⑦加強營養。昏迷患者的能量消耗是正常人的140%-250%，足夠的營養支援是昏迷患者康復的基本條件。⑧防治併發症。加強翻身，叩背及面板護理以防止褥瘡發生；使用胃黏膜保護劑預防應急性潰瘍；行腦室-腹腔分流術治療腦積水等。3.1藥物促醒目前發現對PVS促醒治療有作用的藥物主要有兒茶酚胺激動劑，膽鹼能激動劑（包括抗膽鹼酯酶抑制劑）和其他一些藥物。3.1.1兒茶酚胺激動劑腦損傷後可引起中樞多巴胺神經元及通路破壞，導致多巴胺合成減少兒茶酚胺神經衝動傳導受影響。兒茶酚胺激動劑能減輕抑制。另外，興奮中樞神經系統可以使腦血流量增加，提高腦灌注壓。國內張宏等報道從昏迷2個月左右開始由鼻飼管注入嗅隱停2.5mg和美多巴0.25g，3次/天，10天為1療程，每個療程結束後每次增加2.5mg嗅隱停和0.25g美多巴，最大劑量為：嗅隱停20mg、美多巴2.0g，3次/天。最大劑量治療兩個療程後逐漸減量至維持量（開始量）。傷後半年採用GOS評定治療結果顯示：催醒治療組與常規對照組相比：催醒治療組傷後6個月GOS評分恢復良好者9例，佔30.0%；中殘和重殘者各7例，佔23.3%；PVS者8例，佔26.7%。常規對照組恢復良好者4例，佔19.1%；中殘3例，佔14.2%；重殘7例，佔33.3%；PVS者11例，佔52.4%。催醒治療組與常規對照組比較有顯著差異（P〈0.05）。其原理是美多巴在體內可以轉化為多巴胺和去甲腎上腺素，補充正常遞質的不足；溴隱停則是選擇性作用於多巴胺受體的突觸後膜使其增強對多巴胺的敏感性，增強多巴胺的療效。Horiguchi等對曾報道長期服用金剛烷胺，臨床及腦電圖均有好轉，其機理是加強多巴胺的合成與釋放，減少其攝取。3.1.2膽鹼能激動劑最近從我國石杉科植物千層塔中分離出一種生物鹼-石杉鹼甲，是一種高效膽鹼酯酶抑制劑，對改善認知、記憶及行為作用明顯。其他促醒的抗膽鹼酯酶類藥物還有他克林、維那克林等。常用的膽鹼能激動劑為胞二磷膽鹼，其使用方法為：靜滴1次/日，每次250-1000mg加入5%的葡萄糖液500ml稀釋後靜滴；或肌注250mg,2次/日。它能增強有關的網狀結構功能，對椎體束起興奮作用。使受損的運動功能得以恢復，還可擴張血管床，增加腦血流量。3.1.3其他藥物鹽酸納洛酮（金爾倫）全國多中心雙盲臨床研究課題組對鹽酸納洛酮（金爾倫）治療急性顱腦損傷病人隨機雙盲多中心前瞻性臨床研究證實鹽酸納洛酮（金爾倫）治療組療效明顯優於安慰劑組（P〈0.05〉，且透過劑量-效應的研究認為0.3mg/Kg，鹽酸納洛酮是最合適的臨床使用劑量。對顱腦損傷患者，按0.3mg/Kg體重，連用3天，第4日至第10日統一劑量為4.8mg/天，共用10天。雖然文獻報道中尚未見單獨使用神經生長因子、神經節苷酯、腦復康、腦活素、腦苷肌肽、克腦迷、氯酯醒、細胞色素C、ATP、尼莫地平、銀杏葉製劑等對PVS的預後轉歸的積極療效，但在綜合治療中又常使用此類藥物。3.2中醫藥治療中醫藥作為祖國醫學的經典，其在治療PVS中的基本原則為：“扶正祛邪，扶正以易腎填精，補氣養血為主，祛邪以祛淤血、化痰濁、通經絡為主，以達到腎精足、腦髓充、淤濁消，從而恢復神志。”國內孫秀娥有報道使用安宮牛黃丸，1丸，3次/日，對PVS促醒取得較好療效。針灸治療PVS拓展了針刺治療病種的範圍。在辨證的基礎上確立治療原則：“腦為髓之海，其輸上在其蓋，下在風府。”在穴位的選擇時，主要以頭面部、衝、任、督脈及經驗穴為主。在針法、炙法方面，我們選用頭皮針、面針、毫針長留法、電針法及炙法等。每日針灸1次，10天為1個療程。結果顯示：針灸治療PVS總有效率為82%，且病程越長，有效率越低；治療在11-15個療程者效果最佳，短療程的治療意義不大。3.3高壓氧治療（Hyperbaric Oxygen,HBO）HBO療法是指大於1個標準大氣壓(lata)的高壓氧艙內間斷吸入100%氧的治療方法。臨床實踐證實高壓氧可以①糾正腦缺氧，維持神經細胞的能量供應。②降低顱內壓，減輕腦水腫。③改善腦微迴圈。④改善腦幹網狀啟用系統功能，促進昏迷覺醒。潘賀葵等採用自身對照的方法治療59例PVS患者，結果與治療前相比較總有效率為74.6%且治療72次以上者療效顯著提高。目前認為，高壓氧治療開始越早、療程越長，效果越好。3.4電刺激治療神經電刺激包括脊髓電刺激（Spinal Cord Stimulation,SCS），深部腦刺激（Deep Brain Stimulation,DBS,俗稱“大腦起搏器”），周圍神經刺激，包括正中神經刺激（Medianus Nervi Stimulation，MNS）,迷走神經刺激（Vagus Nervi Stimulation,VNS）等。自從日本Komai 1982年開展頸部脊髓硬膜外刺激（cervical Spinal Cord Stimulation,cSCS）催醒PVS以來，神經電刺激促醒PVS較多的應用於臨床。1996年Hirata[11]首次報道應用改良的SCS法（腰穿法植入刺激電極）治療10例PVS患者，其中4例患者最終能與外界交往。Kanno總結治療的130例PVS中56例（43%）意識恢復，另有23例的GCS評分提高了5分，目前認為SCS總有效率在20%-40%。DBS則是透過；立體定向技術將針狀電極置入非特異丘腦核和/或中腦網狀系統核。而Yamamoto應用DBS治療PVS25例，其中7例能與他人交流，但仍長期臥床。上述兩種方法，基礎和臨床實驗研究均取得了較好的療效。MNS是將盤狀電極置於雙側腕關節掌面給予電刺激。Tanaka對近3年16例PVS患者行MNS治療，4例恢復至中度殘廢（MD），4例恢復至重度殘廢（SD），8例可執行簡單命令。MNS與SCS、DBS相比具有非創傷性、無併發症、易操作且費用低廉等優點。VNS則需手術自頸部分離出迷走神經，環狀電極包饒後外接電刺激，該技術尚處於臨床研究階段。對於昏迷病人只要病情許可，應儘可能早地進行神經電刺激治療。

頸部脊髓電刺激手術促醒

右正中神經電刺激

經顱磁刺激

3.5其他療法

①音樂治療。②親情療法。Delong報道PET檢查聽母親講故事的患者，發現其扣帶回、右側顳中回和運動前皮層的腦血流量增加，比對照組（非語言的聲刺激）要高。③按摩治療，楊會道報道，對PVS患者採用頭頸部、面部、口內、四肢、腹部、腰背部等各部穴位按摩，適當配合支援療法，證實按摩促醒PVS病人是有效措施。④環境刺激，可以透過大腦接受外界資訊的五個感覺通路（視覺、聽覺、嗅覺、味覺和觸覺）和物理活動來進行。⑤超聲波治療。⑥神經幹細胞、基因治療以及胚胎腦組織移植是目前研究的熱點，但離臨床應用還有一段距離。目前國內外對長期昏迷的治療方法較多，但很多醫生對昏迷促醒仍然認識不足，導致很多患者延誤治療影響治療效果。作者自己總結了一套中西醫結合加各種電刺激的“三位一體療法”，促醒率較高，可達80%左右的促醒率。但需要家屬堅持積極配合治療方才有明顯效果，切不可半途而廢。

趙東昇主任為原西京醫院神經外科醫生，現擔任西安市紅會醫院功能神經外科副主任

門診時間：週二上下午、週五上午

研究領域：昏迷病人促醒，腦幹出血，脊髓損傷癱瘓，腦積水，腦腫瘤，脊髓腫瘤，脊髓拴系，脊膜膨出，脊柱裂，脊髓空洞，小腦扁桃體下疝畸形，大小便功能障礙，頑固性神經性疼痛，各種神經損傷的治療