前言：在目前肺磨玻璃結節發現率越來越高的情況下，其實對傳統肺癌治療理念、影像診斷水平、臨床思路決策、患者依從性、隨訪間隔等全方位形成新的挑戰！即有針對醫生需要我們提高警惕性的，也有針對病人需要聽懂醫院建議的。今天分享的這個病例，從許多方面都非常值得我們反思，也極具啟發性。

金華的某A，今年68歲，前些天來門診說以前住院查出來有肺結節，讓其半年到一年複查的，因為沒什麼不舒服，也由於疫情不想來醫院，所以已經過了2年多了，在兒子的催促下才來複查。為了便敘述，我們從她2018年檢查出肺結節進開始分析。下面是當時平掃的CT報告：

當時是說左上葉磨玻璃結節，約6毫米，右上肺葉少許感染，背段是才4毫米的結節。那麼影像如何呢：

左上較大的也這麼低的密度，當時還讓做了左上葉靶掃描，發現如下影象：

左上是多發發的純磨玻璃結節，於是請了胸外科會診，下面是當時的會診意見：

當時建議半年複查，以後長期隨訪，遠期有要手術或消融的可能性。這事暫告一個段落了。下面是今年來複查的情況，我門診時來的，她說有肺結節，我先開了CT平掃，得到如下影象：

兩肺多達11處較為明顯的磨玻璃結節，以及混合磨玻璃結節（病灶1）。顯然主病灶是右肺尖的病灶1，我非常懷疑它是浸潤性腺癌，建議其住院進一步檢查及手術。下面是平掃的報告：

報告顯示多發磨玻璃結節，與2年多前相仿，右肺尖的要警惕！收住入院後做了右肺上葉靶掃描，結果如下：

以上諸圖是連續橫斷面影象，發現右肺尖多發磨玻璃結節，其中主病灶是混合磨玻璃結節。

上圖桔色箭頭示病灶有血管進入，雖然病灶整體顯略模糊，但輪廓卻較為清楚

上圖粉色箭頭示實性成份，綠色箭頭示磨玻璃成份，紅色箭頭示邊緣呈浸潤性生長的方式（與細毛刺類似，但較短，真正與正常肺組織接觸面不光滑）

上圖藍色箭頭示深分葉徵，病灶輪廓較為清楚

上圖示病灶有收縮力，磚色箭頭示病灶界限較清，黃色箭頭示胸膜牽拉，綠色箭頭示磨玻璃成份，紅色箭頭示實性成份，總體上看，病灶有收縮力。下面是報告：

右上病灶基本肯定是浸潤性腺癌了，得手術！那麼2年多前此處有沒有呢？當時 是怎樣的呢？我們再來回顧那時候的片子：

我們回頭看右肺尖當時此病灶也有！！我們再來看當時左上葉靶掃描時順帶掃到的右肺尖病灶是如何的呢？

病灶同樣在，而且也是混合磨玻璃結節！2年多來，有沒有變化？我們擷取相同層面對比：

幾乎沒有明顯變化！這樣看，炎症也基本可排除，結合此次靶掃描的細節看，必是浸潤性腺癌無疑！

決定手術後，採取什麼術式為妥呢？有以下不同方案：1、右上葉楔形切除加或不加淋巴結采樣：雖然楔切後若浸潤性腺癌，再行肺葉切除及清掃似乎更符合指南與目前治療規範，但由於病灶2年多來沒有明顯進展，亞肺葉切除可以考慮，因為倍增時間大於400天，右病灶在2釐米以下時亞肺葉也是可以選擇的。此病灶最大徑剛好在2釐米光景，有些勉強。2、右上肺葉尖段切除加淋巴結采樣或清掃：此術式大概是大部分上級醫院會採取的術式，但對於肺段切除，我個人一直覺得並不是該大力推廣的術式，因為若事實上沒有第12-14組淋巴結轉移，段切與楔切（在能楔切的位置）效果沒有區別，若有轉移，兩都都不是根治術式，得肺葉切除。此例兩肺多發，顯然肺葉切除也並不妥當。3、右肺上葉切除加淋巴結清掃術：因為多發病灶，右上葉切除後仍有其他葉許多磨玻璃結節，所以在臨床判斷基本不大可能存在淋巴結轉移的情況下，切肺葉也不妥當。所以我們經過與患方的充分溝通，最後選擇了右上葉楔形切除加淋巴結采樣。術中快速切片示：浸潤性腺癌

這個病例目前恢復良好，淋巴結的常規病理還沒有報告，但估計不可能陽性，我們採了第7組、第10組，第2-4組。

此例雖然現在手術或者1年半前手術（半年隨訪後再決定手術的話），結果和效果都沒有什麼區別，但從整個過程來看，仍有許多值得我們反思與總結的地方，也有患者角度需注意的地方：

（一）肺尖部病灶的問題：我們知道肺尖部往往有纖維增殖樣影像的病灶存在，它與胸頂部鄰近，非常容易忽視。但臨床上確實也會碰到腫瘤長在肺尖很靠胸頂的地方，此例右肺尖病灶1也是類似情況，它還不算最頂上的，以前還碰到過更加靠胸頂的。所以影像科醫生也好，胸外科、呼吸科醫生也好，在閱片時要提高警惕，肺尖部有異常，需要多留個心眼，切不可武斷的認為這種異常模糊影都是肺尖部正常的影像；

（二）肺多發病灶的問題：我們平常的工作中，往往見到主病灶後，疏於繼續仔細再看其他部位，以為只此一灶。特別是該病灶比較明顯時。但現在的多原發癌實在比例太高，就像此例我門診查CT，發現右上葉多髮結節後，也沒有仔細去看左上葉。2年前不管影像科、胸外科的醫生都是隻注重了左上葉磨玻璃結節，還忽視了更要緊的右肺尖病灶，好在沒有耽誤病情，這病灶惡性程度不高，進展極緩慢。當然若從現在再往後耽誤2年，那會不會出現嚴重些的後果是可能的。誰知道它什麼時候開始加速生長呢？

（三）臨床專科醫生專業水平問題：其實我一直認為，影像科非常重要，但在基層醫院，分的不細，他們既看骨科的片子，也看普外科的片子，又看肺結節的片子，既看CT，也看MRI。這時，專科醫生應該發揮更大的作用，理論上來說，骨科醫生看骨科專業的片子要優於影像科醫生、胸外科醫生看肺結節片子要優於影像科醫生、普外科醫生看腹部片子要優於影像科醫生、呼吸科醫生看感染方面的片子要優於影像科醫生，這才是正常的，也是防止誤診漏診的重要一環；

（四）肺多發磨玻璃結節的治療問題：隨著肺多發磨玻璃結節的增多，傳統肺癌治療的觀念理應受到衝擊，要求我們臨床醫生以及從事這方面科研工作的醫務人員做出相應的調整與改變，仍沿用“早期肺癌最標準的術式是肺葉切除加淋巴結清掃”的理念，雖然符合目前指南規範，但真的可能不合適。之前我們分析過純磨玻璃結節的應該儘量避免肺葉切除，那麼混合磨玻璃結節呢？病理是浸潤性腺癌而又多發時呢？有沒有細化的標準？有沒有可操作的規範？只是籠統的、原則性的表述，非常容易導致臨床處理上的混亂，也不利於肺結節患者。我總覺得：國內病例多，大伽多，目前都是在比手術量，比技術精湛，並不是非常正確的方向，因為外科手術就是熟能生巧的事，更多是基於醫院平臺的影響力，所以有更多的手術量，有更多機會。但如果將本可楔切的病例做成精品肺段或肺葉切除，難道是好事嗎？難道有利於患者嗎？從根本上、原則上，規範細化，讓只需楔切的結節真的只做楔切，讓確實需要做葉切的病人葉切並清掃，讓真正只能段切才合理的病例做精準的段切，那才是患者之福、肺結節治療之福呀！

（五）患者依從性問題：檢查發現肺結節，需要隨訪，但臨床非常覺兩個極端，要麼焦慮的不行，恨不得半個朋、一個月就複查，就怕會轉移、會失去手術機會，這當然不可取；但也有另一個極端，因為沒有不適，聽之任之，就像此例說好應該半年復的，結果過了2年多，還是在兒子一再要求下才來。混合磨玻璃，發展慢，那是運氣！如果有微乳頭或實體成分，結果轉移了呢？後悔都來不及！當然我們醫生也應該告訴患者明確的複查間隔，影像報告上也不宜只寫“建議隨訪、建議定期複查”，而要有確切的時間間隔，否則患方不容易把握，也容易不重視。

肺結節，基於國內大量的病例，我們真正該做的事還很多！