老年昏迷病人保護性咳嗽反射消失，加之機體衰老致肺內微環境及結構改變，使氣道防禦功能減退。因此，老年昏迷病人肺部感染髮生率高，且發生時間早。由於老年昏迷病人不能自我表達，造成肺部感染診斷延遲，致使常規抗菌素、霧化、吸痰管吸痰等手段難以有效控制肺部感染。本研究擬在老年昏迷病人入院48h內無肺部感染徵象出現時即開始每日行支氣管灌洗，以觀察其在防治肺部感染中的作用。
作者單位：410600湖南省長沙市，寧鄉市人民醫院急診科（姜道明）；410003湖南省長沙市，湖南師範大學第二附屬醫院神經外科（滕曉華，楊彬，王光華）
【摘要】 目的 探討早期連續支氣管灌洗對老年昏迷病人肺部感染的防治作用。方法 選取2016~2019年我科住院老年昏迷病人95例。根據我科分別開展常規支氣管灌洗和早期支氣管灌洗的時間順序分組：入院48h內無肺部感染徵象即開始每日行支氣管灌洗的28例為早期灌洗組；其餘67例為非早期灌洗組。非早期灌洗組中診斷肺部感染後間斷行支氣管灌洗的25例為常規灌洗組，未灌洗的42例為未灌洗組。各組均行吸痰管吸痰、體外震動排痰、霧化、抗感染等防治措施。比較各組肺部感染的發生及控制情況；比較治療後各組肺通氣功能和炎症反應程度以及分泌物細菌計數的差異。結果 早期灌洗組較常規灌洗組和未灌洗組肺部感染髮生時間推遲，治療第1、3、7天臨床肺部感染評分量表（clinical pulmonary infection score，CPIS）評分、平均抗菌素DDD值及感染控制時間均降低（P<0.05）。早期灌洗組的PaCO2低於常規灌洗組和未灌洗組，PaO2高於常規灌洗組和未灌洗組，血漿TNF-α、IL-6水平均低於常規灌洗組和未灌洗組（P<0.05）。治療第3天，早期灌洗組的CRP、PCT水平及分泌物細菌計數顯著低於常規灌洗組和未灌洗組（P<0.05）。結論 早期連續支氣管灌洗能降低昏迷病人肺部感染的嚴重程度，縮短感染控制時間，其作用機制可能與抑制炎症反應程度和降低細菌數量有關。
【關鍵詞】早期支氣管灌洗；老年人；昏迷；肺部感染
老年昏迷病人保護性咳嗽反射消失，加之機體衰老致肺內微環境及結構改變，使氣道防禦功能減退[1]。因此，老年昏迷病人肺部感染髮生率高，且發生時間早[2-3]。肺部感染導致的全身炎症反應和通氣障礙是老年昏迷病人受到二次損傷的重要原因之一[4]。由於老年昏迷病人不能自我表達，造成肺部感染診斷延遲，致使常規抗菌素、霧化、吸痰管吸痰等手段難以有效控制肺部感染[5]。
中外研究結果[6-7]表明：腦卒中的昏迷病人發生重度肺部感染後配合使用支氣管灌洗治療，其療效優於未灌洗病人；但昏迷病人的初始肺部感染程度高，灌洗非每日進行，治療的連續性中斷，起效慢，灌洗組和未灌洗組的臨床肺部感染評分在治療後5d內差異不顯著。研究表明，大部分老年昏迷病人進入ICU48h，肺內即有細菌定植或早期肺部感染的證據，並在第3～5天出現明顯的肺部感染徵象[8]。因此，為改善目前老年昏迷病人肺部感染的治療效果，本研究擬在老年昏迷病人入院48h內無肺部感染徵象出現時即開始每日行支氣管灌洗，以觀察其在防治肺部感染中的作用。
1 資料與方法
1.1 篩選標準 納入標準：（1）格拉斯哥昏迷指數（GCS）評分6～8分；（2）年齡≥60歲；（3）入院前無肺部感染。排除標準：（1）新近發生的急性冠脈綜合徵、未能控制的嚴重高血壓、惡性心律失常；（2）不能糾正的出血傾向；（3）住院時間<7d。
1.2 一般資料 選擇2016~2019年入住本院神經重症病房的95例老年昏迷病人，年齡（67.13±6.11）歲，GCS評分（6.56±0.77）分。按我科開展早期和常規支氣管灌洗專案的時間分為未灌洗組、常規灌洗組、早期灌洗組，未灌洗組和常規灌洗組統稱為非早期灌洗組。其中未灌洗組男32例，女10例，年齡（67.70±6.54）歲，GCS評分（6.54±0.76）分；病因構成：原發性顱腦損傷14例，出血性腦卒中21例，其他7例；治療方案：開顱19例，鑽孔引流13例，保守治療10例。常規灌洗組男14例，女11例，年齡（66.32±6.60）歲，GCS評分（6.61±0.79）分；病因構成：原發性顱腦損傷11例，出血性腦卒中12例，其他2例；治療方案：開顱11例，鑽孔引流8例，保守治療6例。早期灌洗組男17例，女11例，年齡（67.44±5.02）歲，GCS評分（6.55±0.76）分；病因構成：原發性顱腦損傷10例，出血性腦卒中13例，其他5例；治療方案：開顱12例，鑽孔引流9例，保守治療7例。3組病人一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。本研究所有操作家屬已知曉，均簽署知情同意書。本研究經醫院倫理委員會同意。
1.3 肺部感染診斷標準及控制標準[9]
1.3.1 診斷標準：胸片或胸部CT顯示新出現或進展性浸潤影、實變影或磨玻璃樣影，並符合以下任意2條即可診斷：（1）體溫>38℃；（2）氣道中有膿性分泌物；（3）WBC>11.0×109或<4.0×109。
1.3.2 控制標準：同時符合以下3條即感染已控制：（1）胸片或CT顯示炎症影基本消退；（2）體溫、WBC計數正常；（3）氣道中無膿性分泌物。
1.4 治療方法
1.4.1 未灌洗組：採用常規防治措施，包括吸痰管吸痰、體外震動排痰、霧化吸入、抗感染等。
1.4.2 常規灌洗組：採用常規防治措施加支氣管灌洗。符合肺部感染診斷標準後，用37℃生理鹽水行支氣管灌洗，一週3次，達到肺部感染控制標準後終止。
1.4.3 早期灌洗組：採用常規防治措施加早期連續支氣管灌洗。入院48h內無肺部感染徵象時即開始用37℃的生理鹽水行支氣管灌洗，1次/d，若未發生肺部感染則連續灌洗7d終止，若發生肺部感染則灌洗至肺部感染控制標準後終止。
1.5 觀察指標
1.5.1 肺部感染的發生及控制情況：（1）肺部感染的發生率：按肺部感染診斷標準診斷為肺部感染的病人與病人總人數之比。（2）肺部感染髮生時間：定義病人入組當天為第1天，以經肺部感染診斷標準診斷為肺部感染的時間作為肺部感染髮生時間。（3）肺部感染嚴重程度：使用臨床肺部感染評分量表（clinical pulmonary infection score，CPIS），即CPIS法[10]進行評價，量表內容包括體溫、WBC、氣道分泌物的量、氣體交換指數、肺部影像、細菌培養結果，每項0~2分，最高12分，分數越高肺部感染越嚴重。分別在第1、3、7天對病人進行評分。（4）肺部感染控制時間：肺部感染髮生開始至達到肺部感染控制標準的天數。（5）抗菌素使用強度：採用肺部感染期間抗菌素的平均限定日劑量（defined daily dose，DDD）值表示。平均DDD值=肺部感染期間使用抗菌素的累計DDD值/感染控制時間（d）
1.5.2 肺通氣功能：分別於第1、3、7天早晨7點採集動脈血，經血氣分析儀動態監測3組病人的PaCO2、PaO2。
1.5.3 炎症反應程度：（1）CRP、降鈣素原（procalcito-nin，PCT）：於第1、3、7天早晨7點採集靜脈血，採用全自動生化分析裝置測定。CRP能較好地反映機體急性炎症反應的程度，敏感性高[11]，PCT對細菌感染具有極高的敏感性和特異性[12]，均能敏感地反映炎症反應的程度及變化。（2）TNF-α和IL-6：第3天早晨7點採集靜脈血，採用ELISＡ法檢測，試劑盒購自於美國RB（Rapidbio）公司。IL-6是促進氣道炎症的關鍵，能誘導免疫細胞的增殖[13]，TNF-α能促進炎性細胞遷移、黏附、浸潤[14]，均能很好地反映炎症反應程度。（3）細菌計數：第3天早晨7點取氣道分泌物（>5mL），4h內行細菌計數檢測[15]。
1.6 統計學處理 採用SPSS22.0軟體處理資料。計量資料用均數±標準差x+s表示，2組比較採用t 檢驗，多組多時間點比較採用重複測量方差分析，多重比較採用SNK-q 檢驗；計數資料以百分比或率表示，組間比較採用卡方檢驗。P<0.05認為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 肺部感染的發生及控制情況 早期灌洗組病人肺部感染髮生在入院（5.17±0.86）d，非早期灌洗組發生在入院（3.12±1.76）d，差異有統計學意義（P<0.05）。早期灌洗組第1、3、7天的CPIS值均低於常規灌洗組和未灌洗組，差異具有統計學意義（P<0.05）；常規灌洗組的CPIS值在第7天才低於未灌洗組（P<0.05）。見表1。
3組平均DDD值兩兩比較差異均有統計學意義（P<0.05）。未灌洗組控制肺部感染所需時間最長，常規灌洗組次之，早期灌洗組所需時間最短，各組間差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。
2.2 3組肺通氣功能比較 早期灌洗組PaCO2、PaO2在第1、3、7天均保持在正常水平，且顯著優於未灌洗組（P<0.05），常規灌洗組的PaCO2、PaO2至第3天才開始優於未灌洗組（P<0.05）。見表2。
2.3 3組間炎症反應程度比較 早期灌洗組病人CRP、PCT在第1、3、7天均低於常規灌洗組和未灌洗組（P<0.05）；常規灌洗組的CRP、PCT在第3~7天才逐漸低於未灌洗組（P<0.05）。早期灌洗組病人IL-6、TNF-α濃度最低，常規灌洗組居中，未灌洗組最高，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。
2.4 分泌物細菌計數比較 早期灌洗組、常規灌洗組、未灌洗組分泌物細菌計數分別為（1.43±0.76）×105cfu/mL、（7.98±1.55）×105cfu/mL、（13.41±3.99）×105cfu/mL，3組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。
本研究顯示，在老年病人昏迷早期即開始每日行支氣管灌洗對其肺部氣道進行清潔、維護，與非早期灌洗組相比，早期灌洗組推遲了感染的發生。當肺部感染髮生後，相比於常規灌洗組和未灌洗組，行早期連續支氣管灌洗的病人CPIS評分、抗菌素使用強度、感染控制時間、CRP、PCT、IL-6、TNF-α、分泌物細菌計數均保持在較低水平，並且通氣功能基本正常。
肺部感染是老年昏迷病人常見的併發症，其主要與機體免疫力低下、氣道防禦減弱和細菌定植有關[7]，並且嚴重影響著病人的預後。在老年昏迷病人中，肺部感染產生的氣道分泌物阻塞氣道，導致通氣障礙，機體供氧量減少；而感染還使得炎性介質分泌增多，促進炎症反應，強烈的炎症反應又加重肺損傷，進而形成惡性迴圈，加重病情。肺部感染的老年昏迷病人生存率僅為無肺部感染病人的1/4[16]。因此，改善通氣功能、減輕炎症反應、縮短感染病程成為老年昏迷病人肺部感染治療的重要途徑。
纖維支氣管鏡能直視病灶，透過灌洗吸引清除分泌物、痰栓等，疏通並保持氣道清潔，進而改善通氣。本研究結果顯示，行早期連續支氣管灌洗的病人在肺部感染期間通氣功能（PaO2、PaCO2）基本維持在正常水平，而常規灌洗組的PaO2、PaCO2直至感染後第3天才趨於正常。因此，早期連續支氣管灌洗在維護氣道通暢、保障老年昏迷病人肺部感染後的肺通氣功能上具有顯著優勢。
支氣管灌洗還能灌洗出部分細菌、毒素、炎症細胞及炎症介質。本研究中，早期灌洗組於入組後第1、3、7天的CPIS評分、抗菌素使用強度、感染控制時間均顯著低於常規灌洗組和未灌洗組（P<0.05）。說明早期連續支氣管灌洗降低了老年昏迷病人肺部感染的嚴重程度和感染控制的難度。透過早期連續的灌洗，早期灌洗組的CRP、PCT、分泌物細菌計數、IL-6、TNF-α均低於常規灌洗組和未灌洗組。反觀常規灌洗組，在感染的第1、3天與未灌洗組的CPIS評分、CRP、PCT對比無明顯差異，至第7天其CPIS評分、CRP、PCT才優於未灌洗組。由此可知，常規的支氣管灌洗對治療老年昏迷病人肺部感染有效，但顯效較緩。早期連續支氣管灌洗的治療效果顯著優於普通的灌洗，其作用可能與抑制炎症反應程度和降低細菌數量有關。
依據臨床經驗和相關文獻，在老年昏迷病人中行支氣管早期灌洗的其他獲益和注意事項有：（1）操作前對病人肺部情況進行綜合分析，選取灌洗重點；（2）充分麻醉氣道黏膜，避免刺激反應；（3）灌洗操作溫和、熟練，縮短操作時間，以37℃生理鹽水灌洗；（4）操作過程密切注意呼吸、脈搏、血壓和血氧飽和度的變化，適時中斷操作，防止出現灌洗的併發症；（5）透過觀察氣道黏膜有無破潰、是否乾燥等，反推始動因素並儘早處理，有利於指導臨床做好肺部管理。本研究的灌洗操作中，未出現重大事故，掌握注意事項並熟練操作，對老年昏迷病人及早行支氣管灌洗是安全的。
參考文獻略