2月20日，國家衛健委下發檔案《2021年國家醫療質量安全改進目標》（以下簡稱《目標》）。《目標》為進一步加強醫療質量安全管理，持續提升醫療質量安全管理科學化、精細化水平，構建優質高效的醫療質量管理與控制體系，提供了新的方向及思路。

2021年國家醫療質量安全改進目標（十個）：

目標一 提高急性 ST 段抬高型心肌梗死再灌注治療率；

目標二 提高急性腦梗死再灌注治療率；

目標三 提高腫瘤治療前臨床TNM分期評估率；

目標四 提高住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率；

目標五 提高靜脈血栓栓塞症規範預防率；

目標六 提高病案首頁主要診斷編碼正確率；

目標七 提高醫療質量安全不良事件報告率；

目標八 降低住院患者靜脈輸液使用率；

目標九 降低血管內導管相關血流感染髮生率；

目標十 降低陰道分娩併發症發生率。

2021年度提出的10項醫療質量安全改進目標，主要涵蓋心腦血管和腫瘤性疾病等重大疾病領域、病案質量和醫院獲得性事件等醫療管理領域、以及靜脈輸液率等問題比較突出的診療行為領域等3個方面。

我國的醫療質量安全現狀

根據國家衛健委“2019年我國醫療服務和醫療質量安全有關情況”釋出會上的內容，醫療質量安全水平持續提升。2018年，三級公立的綜合醫院住院患者總死亡率為0.60%，二級公立綜合醫院總死亡率為0.47%，這兩個指標均實現3年連續下降。合理用藥水平不斷提高，以抗菌藥物為例，2011年至2018年，住院患者抗菌藥物使用率從61.4%下降到40.4%；抗菌藥物使用強度從61.8DDD下降到43.7DDD。這些資料反映出我國在醫療質量安全等方面取得的成效。

根據知名醫學期刊《柳葉刀》(Lancet)釋出了2019全球醫療質量和可及性排行榜，中國大陸位列第48名。是醫療水平進步最大的國家之一。

但從醫改層面看，醫療質量安全的提升不僅僅是指標提升這樣簡單，更關係到公立醫院高質量發展和執行管理水平的提升，需要在醫院管理的方方面面進行改革。質量改進依然存在很大難度，在意識、機制和技術及地域差距層面仍存在阻礙因素需要突破。

目前我國醫療質量改進的現實問題

1.醫療資源分部不平衡、發展不充分

存在問題的方面來講，一方面還是醫療資源發展不充分問題尚未完全解決。我們每千人口擁有醫師數、護士數仍然偏少，三級公立醫院的床位依然緊張。感染性疾病以及精神專業人員相對匱乏，2018年全國三級醫院設定感染性疾病科病房的比例不足八成。另一方面就是醫療資源分佈不平衡的問題依然存在。從患者異地就醫情況看，患者流出比例最高的前5個省分別為西藏、安徽、內蒙古、河北、甘肅，流出患者異地就醫比例依次為27.6%、18.8%、16.0%、14.3%和11.8%；而患者流入前5位省份為上海、北京、江蘇、浙江和廣東，大家可以看到，異地就醫流出病人的省份基本集中在東西部地區，而流入省份基本上集中在東部地區。

2.醫療機構水平參差不一

醫療質量安全仍有薄弱環節，特別是基層醫院和民營醫院仍需提升。因為我們國家醫療機構眾多，醫療質量安全水平差距還是存在的，部分地區、機構、專業的醫療質量安全水平有待進一步的提升。

醫療質量改進過程中醫院管理存在的問題

1. 質量監控意識不強

部分的醫務人員質量監控的意識淡薄，對呀醫療質量管理等問題採取“事不關己高高掛起”的態度。

在發生醫療質量缺陷的問題之後，部分醫護人員不是積極的想方設法的彌補，而是找藉口推卸責任，缺乏解決問題的思想和進行與患者溝通的思維，由此引起醫患糾紛問題。

2. 醫療質量制度落實效果有限

有關醫療質量制度的落實，是保證醫療效果的基礎。醫院部分科室對落實醫療質量的制度不到位，導致質量缺陷重複出現。

3、質量環節管理不到位

部分管理者管理方法簡單，只重視對考評指標終末質量的檢查評估，忽略對醫療質量的全程監控。醫療過程管理關注的是醫療行為的各個環節，任何一個環節的疏忽都可能產生嚴重後果。

就診、入院、診斷、治療及出院幾個階段，包括基礎質量、臨床診治工作質量、新技術新業務質量、專科門診工作質量、醫技工作診斷質量、藥品器材供應保障質量、醫療缺陷管理質量等，都是醫療事故多發的高危區。

4、質量評價指標有誤差

利用醫療質量評價指標進行質量管理是目前應用最多的質量評價方法。醫療質量評價的主要目的，是要幫助各醫療機構準確瞭解醫療質量的現狀、變化趨勢。

不同的地區、不同的醫院、不同的科室自有一套指標，這種指標誤差，很容易給醫生在進行判斷的時候造成困難，不易於醫院之間的橫向比較。

5.醫療質量改進機制不完善

質量改進在管理制度方面也需要進一步完善。比如抗菌藥物治療前病原學送檢，目前公佈的制度已經比較完善和規範，在技術規範和醫保檢查等方面規範和約束下，醫生的重視程度也足夠。但在實踐中，還有一個問題是微生物培養時間需要7天，但是治療方案可能無法等這麼久，可能影響目標實現，需要對此做出例外規定。又比如，《目標》提出，腫瘤治療的組織形式應採用MDT（多學科會診）模式。MDT是雷聲大、雨點小，實際效果不是非常理想。除了利益分配方面不一致，在MDT的實質和執行流程等方面都沒有充分認識，普遍用“三定”，即定人員、定時間、定地點作為MDT與其他診療形式的區別，而沒有對診療的目標、內容以及責任分擔等做出明確規定，導致大多數醫務人員不願意參與這項活動。

醫院如何持續改進醫療質量

本次《目標》的醫療質量指標核心策略主要有可概括為幾個方面：

1.成立組成的專項工作小組，完善醫療質量安全不良事件管理的 相關制度、工作機制，重點明確醫療質量安全不良事件的分 級、分類管理。

2.加強相對應的培訓工作，持續提高醫務人員識別與防範醫療質量安全不良事件的意識和能力，引導和鼓勵醫務人員主動發現和上報醫療質量安全不良事件，構建非懲罰性文化氛圍。

3.建立及完善本機構醫療安全（不良事件的報告、監 測及評價機制，按季度進行本機構資料分析、反饋，建立激勵約束機制。

4.重點提升醫療質量安全隱患問題，或未造成嚴重不良 後果的負性事件識別與報告能力。

5.運用質量管理工具，查詢、分析影響本機構實現該目標的因素，提出改進措施並落實。常見的醫療質量管理工具有：全面質量管理（TQM）、質量環（PDCA）、品管圈（ QCC）、疾病相關診斷組績效評價(DRGs）、臨床路徑（CP）、單病種管理等。

具體實施辦法：

>>>>1、透過改變觀念來強化醫生的質量意識

哲學上有一句話：社會存在決定社會意識，社會意識反映社會存在。正是由於醫院存在部分醫務人員質量監管意識淡漠的現象，才會讓更多的醫生覺得偶爾醫院醫療質量不到位不是很重要的事情。他們的這種意識又主導了他們的行為，導致質量監管越來越疏漏。

面對這種現象，醫院要及時遏制這種思想的泛濫，要運用多種方式、多種途徑，加強對醫護人員的質量教育，使其牢固樹立質量第一的理念，形成人人重視質量的良好局面。

醫院領導要把提高醫療質量作為醫院的首要工作來抓，制訂質量管理計劃、目標、規定和措施，並抓好落實。

>>>>2、透過人才引進來提供醫療質量保障

醫院要根據各個科室的需求，採取靈活政策，鼓勵優秀臨床醫生報考研究生入學深造，大膽引進急需的專業人才，併為人才成長營造良好的人文與學術環境。

對臨床醫務人員，主要是開展崗位訓練活動，抓好“三基三嚴”的訓練和創新能力的培養；有目的、有計劃的請國內外知名專家講授新理念、新技術、新裝置，使醫院緊跟國內外醫學發展前沿。

>>>>3、透過健全監督機制來管控醫療質量

健全的監督機制是管控醫療質量的依據和途徑。是每一個醫生醫療質量評估時的有利證據。

這種監督，可以透過醫院其他相關科室，相互檢查，然後進行反饋的方式達到監督的目的。設立院長代表、醫德醫風投訴箱等形式暢通的投訴渠道，定期召開傷病員座談會，自覺接受患者、部隊和社會的監督。

資訊化監控機制。運用病歷質控、合理用藥、感控監控、缺陷管理、醫德醫風評價等系統，對醫療質量進行實時、不間斷的監控；四是隨訪監督機制。每月透過住院隨訪登記問卷調查等形式，對出院病人進行隨訪，及時收集意見和建議。

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4、透過統一質量評價標準來抓好考評管理

醫院應該建立統一的醫療質量評估標準，打破地區、醫院、科室之間的質量評價壁壘。可以借鑑國際上統一的醫療質量評價標準，根據中國醫療行業的實際情況做部分增改，將手術治癒率、臨床好轉率、門診治癒率的評價細節化處理。

對於普遍性的問題要儘快形成專科制度、常規，以促進醫療質量持續改進，醫院要對各項規章制度落實情況進行檢查，定期講評分析。