引言

咯血是臨床上常見的症狀之一，且最常見的是呼吸系統疾病。臨床醫生在分析咯血患者的病因時，除了考慮常見的支氣管、肺部及心臟、血液系統疾病以外，還應該重視哪些疾病？對於胸片和胸部CT（含三維片）未見明顯異常的咯血患者，我們應該常規完善哪些檢查，以發現潛在的肺血管疾病？透過本案例的分享，或許能夠促進臨床醫生對這類疾病引起咯血的思維意識，尤其在閱讀咯血患者的肺血管影像時，提示大家不要將注意力只集中在支氣管動脈和肺動脈，而忽視肺靜脈，從而造成漏診和誤診。本案例更想提醒大家，在哪些情況下應慎取活檢，否則極有可能誘發大咯血導致窒息甚至死亡。

一次受涼後出現咳嗽、咳白色泡沫痰、咯血，肺癌？肺血管畸形？

患者是一名女主持人，48歲，主訴因「反覆咯血4月餘」來我院就診。入院前4個多月，在一次受涼後出現咳嗽、咳少量白色泡沫痰的症狀，繼之出現咯血，為鮮紅色血液，量約20ml。於四川某地三甲醫院行胸部CT平掃提示「肺部炎症」（未見CT片及報告），給予口服止血藥後仍有痰中帶血。之後反覆出現咯鮮血，1次/2-3天，每次量約10-40ml，就診於當地多家醫院未得到明確診斷。

入院前20天，患者就診於重慶市某大學附屬醫院，行胸部增強CT+支氣管動脈CTA（BA-CTA）示：左肺門軟組織腫塊伴支氣管狹窄，新生物待排；降主動脈未見明確粗大支氣管動脈顯示（圖1）。PET-CT結果：雙肺感染、右側上頜竇炎症、肝右葉囊腫，餘未見異常。支氣管鏡檢查：左主支氣管中段以下（距隆突約1.5cm）粘膜結節狀浸潤，粘膜下血管增生（圖2），因自發性出血明顯，遠端無法進一步窺視，反覆予腎上腺素、血凝酶等藥物區域性注射後出血基本停止，檢查過程中出血量約200ml。因自發性出血量多，未行活檢。

臨床考慮診斷「咯血原因待查：肺癌？肺血管畸形？」，經會診後轉入我科進一步診治。

既往史、個人史、家族史據患者自述均無特殊。

入院查體情況為：T36.4℃，P 75次/分，R 19次/分，BP 104/62mmHg。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量溼囉音，心率90次/分，節律不齊，未聞及雜音。腹部查體未見明顯異常。雙下肢無水腫。

輔助檢查情況為：血常規：WBC 9.29×10^9/L，N 71.2%，Hb 84g/L，PLT 321×10^9/L。血氣分析（未吸氧）：PH 7.431，PO2 80mmHg，PCO2 34.8mmHg, HCO3- 23.2mmol/L，SO2 94% 。心電圖：心房纖顫。心臟彩超：未見明顯異常。CEA、尿常規、大便常規、肝腎功、電解質、心肌損傷標誌物等均未見異常。

圖1：重慶市某大學附屬醫院胸部增強CT：左肺門軟組織腫塊伴支氣管狹窄，新生物待排。

圖2：左主支氣管中段以下（距隆突約1.5cm）粘膜結節狀浸潤，粘膜下血管增生。

病灶血管豐富，支氣管鏡檢查術中出血風險較大，診治陷入困境

首先需要追蹤其病因。患者入院後，立即完善各項常規、生化結果，未見異常。先後給予患者多種止血藥物，但患者仍間斷咯血，量多時達100ml/次。患者入院後複查胸部增強CT報告「未見明顯異常」，支氣管動脈CTA示「主肺動脈窗及左肺門見增多迂曲小血管，支氣管動脈顯示不清」（圖3）。

圖3：2013-6-22我院BA-CTA：主肺動脈窗及左肺門見增多迂曲小血管，支氣管動脈顯示不清。

患者的咯血原因到底是什麼呢？會不會是肺癌呢？

結合現有的輔助檢查結果，分析咯血原因如下：

1、肺及支氣管疾病

患者外院支氣管鏡下見左主支氣管中段以下粘膜區域性有結節狀浸潤，雖然癌譜正常、痰中未找到癌細胞，但肺癌不能完全除外；患者既往無長期咳嗽、咳膿痰病史，無明顯結核中毒症狀，CT上也未見支氣管擴張或結核病灶，因此肺結核和支氣管擴張可除外；支氣管結石、支氣管子宮內膜異位症、肺寄生蟲病等少見病證據也不足。

2、心臟及血管疾病

心臟彩超及肺動脈壓正常，增強CT、肺動脈造影CTPA未見栓塞及動脈瘤徵象，不支援肺栓塞、肺血管動脈瘤診斷，同時心臟疾病所致咯血可除外；BA-CTA及CTPA未發現支氣管動脈和肺動脈明顯異常；抗中性粒細胞抗體（ANCA）陰性，ANCA相關性血管炎、Goodpasture綜合徵可能性極小。

3、血液系統疾病

血常規提示輕度貧血（考慮與間斷咯血有關），凝血象示PT、APTT正常，骨穿結果未見異常，血液系統疾病所致咯血可除外。

4、其它引起咯血的疾病

急性傳染病（如流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病等）、結節性多動脈炎、Wegener肉芽腫等無支援證據。

然而，入院已經半個多月，患者仍反覆咯血，且咯血原因仍然未明確。此時，患者已經就診多家醫院，進行了多項檢查，但診斷仍不清楚，且肺癌尚未除外，患者及其家屬非常緊張和著急。我科醫生擬再次行支氣管鏡檢查並取組織活檢以明確診斷，但考慮到患者咯血反覆、鏡下所見病灶部位血管豐富，且既往支氣管鏡檢查術中曾發生大咯血，再次支氣管鏡檢查術中出血風險可能較大，故暫未進行。臨床醫生的診治此時陷入了困境。

入院治療半個月仍反覆咯血，情況危急，臨床經驗告訴我們須重做BA-CTA檢查

鑑於目前患者可行的咯血治療措施主要是行支氣管動脈栓塞術，主管醫生再次主動與放射科BA-CTA專家溝通，對檢查結果進行仔細分析，發現造影劑在上腔靜脈中存在明顯的瀦留現象（圖4），因此認為可能影像採集時相不夠精確，未能採集到精確的BA-CTA影像，而臨床經驗告訴我們90%的咯血來自支氣管動脈，僅有10%來自體迴圈血管，因此呼吸科及放射科專家均建議患者重做BA-CTA檢查。

由於患者在短短2個月內已行6次CT、3次血管造影、1次PET-CT，擔心放射線危害及遠期併發症，不願再行影像學檢查。經反覆溝通和解釋後終於同意再行BA-CTA檢查，結果卻發現「左肺上下靜脈管腔明顯狹窄、閉塞，其遠端肺靜脈分支明顯細少、顯影淺淡，縱膈及左肺門少許側枝形成，伴左肺內肺靜脈高壓及肺水腫」（圖5），提示存在「左肺靜脈閉塞、左肺靜脈高壓」，這也解釋了造影劑在上腔靜脈滯留的原因。

新的BA-CTA結果出來後，經呼吸內科、心血管內科、血管外科、放射影像科、胸外科、風溼免疫科醫師聯合會診，一致認為咯血系由左肺靜脈閉塞、靜脈曲張、左肺靜脈高壓引起。

圖4：2013-6-22我院BA-CTA：造影劑在上腔靜脈中存在明顯的瀦留現象。

圖5：2013-7-4我院BA-CTA：左肺上下靜脈管腔明顯狹窄、閉塞，其遠端肺靜脈分支明顯細少、顯影淺淡，縱膈及左肺門少許側枝形成，伴左肺內肺靜脈高壓及肺水腫。

為何狹窄、閉塞僅發生在左肺靜脈而未影響全身其它血管？困惑難解，如何追蹤線索？

但引起左肺靜脈狹窄、閉塞的病因又是什麼呢？

初始時我們曾追問到患者有隆胸和長期服用減肥藥物（西布曲明）的歷史，而減肥藥物可引發靜脈炎。但難以解釋的是，為何狹窄、閉塞僅發生在左肺靜脈而未影響全身其它血管？

再次回顧病史發現，患者入院時存在房顫，仔細追問病史：患者1+年前因體檢發現「陣發性房顫」，在重慶市某三甲醫院行3次導管射頻消融術治療，而心內科專家提示房顫導管射頻消融術（radiofrequency catheter ablation ，RFCA）是透過導管在左心房與肺靜脈相連的部位發放高頻電磁波，即沿肺靜脈開口消融一週形成環形疤痕來隔離阻斷來自於肺靜脈的異常激動電訊號而達到根治房顫的目的（圖6），可能引起肺靜脈近心部位疤痕狹窄和閉塞。

病史資料還顯示，患者在行導管射頻消融術治療前曾做CT肺血管造影，其左肺靜脈完全正常，此時患者也已完全停用減肥藥，左肺靜脈閉塞是在行射頻消融術和停用減肥藥後的一年內發生，在時間上左肺靜脈閉塞與房顫導管射頻消融術治療有密切的相關性，而與減肥藥物使用不相關。

圖6：房顫導管射頻消融術原理示意圖：採用導管電極在環肺靜脈口消融，形成大靜脈與心房的「電隔離」帶，可達到根治房顫目的。

至此，此例患者頑固性咯血的病因已追蹤明確，系由RFCA術後所致的左肺靜脈閉塞、肺靜脈高壓致靜脈血管增生、曲張、破裂出血所引起。

面對RFCA術後肺靜脈狹窄，治療方式如何選擇？哪些問題值得思考和總結？

RFCA術後肺靜脈狹窄的治療方式取決於肺靜脈狹窄的嚴重程度。對於無症狀輕中度肺靜脈狹窄應持續抗凝，預防肺靜脈內血栓形成及延緩肺靜脈狹窄進展；對有症狀肺靜脈狹窄者應透過介入(如球囊擴張或支架置入)或手術方法緩解肺靜脈機械梗阻。由於該患者左肺靜脈已完全閉塞，失去介入手術機會，治療上主要以利尿、擴血管、減輕肺水腫和肺靜脈高壓、改善心功能等保守治療為主。若病情進展到發生急性心力衰竭，則需行手術切除治療。

面對本案例，值得總結的經驗和思考的是：

咯血是臨床上常見的症狀之一，其病因複雜，幾乎涉及到全身的各個系統，最常見的是呼吸系統疾病，臨床醫生在分析咯血患者的病因時，除了考慮常見的支氣管、肺部及心臟、血液系統疾病以外，還應該重視肺血管疾病（包括支氣管動脈、肺動脈和肺靜脈）。對於胸片和胸部CT（含三維片）未見明顯異常的咯血患者，應常規完善支氣管鏡、BA-CTA、CTPA或者肺血管磁共振成像、ANCA等檢查，以發現潛在的肺血管疾病。

在分析肺血管影響時，要注意分析的全面性和系統性。由於普遍認為咯血90%來源於支氣管動脈，少數來源於肺動脈和其他體迴圈的動脈，而來源於肺靜脈者極少，甚至在臨床上有很多醫生還沒有肺靜脈病變引起咯血的思維意識，因此在閱讀咯血患者的肺血管影像時，容易將注意力集中在支氣管動脈和肺動脈，而忽視肺靜脈而造成漏診和誤診。實際上，本例患者病因確診後，回顧分析既往多次CTPA、BA-CTA及肺血管三維成像，均已有明顯的左肺靜脈狹窄、閉塞、左肺靜脈高壓的表現，包括左肺上、下遠端分支明顯細小，左肺靜脈稀疏，左肺內增多迂曲小血管影伴少許側枝形成，左肺內多發小葉間隔增厚伴肺泡內淺淡磨玻璃影等。但之前的多次檢查均只分析和報告了支氣管動脈和肺動脈，而均沒有分析和報告肺靜脈迴圈是否存在異常，形成了診斷上的「swiss cheese」（圖7）而導致漏診。此例患者曲折的病因診斷過程表明，無論是臨床醫生還是放射科醫生均應有肺靜脈病變引起咯血的診斷意識和思維習慣。正是透過這種系統分析思維，我們在隨後不久又很快確診了一例老年女性患者由RFCA所致的肺靜脈嚴重狹窄引起的頑固性咯血。

圖7：Swiss cheese漏診模型。

導管射頻消融術已越來越多地應用於根治房顫，其帶來的肺靜脈狹窄和閉塞併發症可能日益增多，需引起高度重視。射頻消融手術醫生應常規告知患者RFCA可能會引起肺靜脈狹窄甚至閉塞的併發症，並建議其定期隨訪肺靜脈的情況，尤其是已經出現咯血癥狀的患者應儘早就診，儘早診斷和治療，避免肺靜脈重度狹窄和閉塞的發生。而呼吸科醫生對有咯血的房顫患者應常規詢問是否有射頻消融術病史，並對原因不明的咯血患者儘早請求多學科會診，

本例患者在作支氣管鏡檢查時因自發性出血明顯而未對所見結節進行前去活檢實屬萬幸，否則可能誘發大咯血窒息甚至死亡。因此，凡鏡下見到支氣管粘膜結節同時伴血管增生和曲張明顯者，應慎取活檢，先行增強CT或BA-CTA或EBUS或熒光支氣管鏡或窄譜支氣管鏡檢查除外血管病變並追蹤其病因。

本文完