周遜 腎內科主任醫師

最近接診的一位男性患者，他姓楊，年齡41歲。楊先生自訴患病時間僅為一個月，於一月前楊先生突然感覺頭痛頭昏及胸悶氣促，並伴有噁心欲吐，測量血壓高達200/120mmHg，去醫院後隨即留取尿液與抽血化驗檢查，顯示尿蛋白2+、血肌酐為983.4μmol/L。基層醫院的醫生建議楊先生立即轉院診治。

患者於數天前來我院進一步檢查，結果顯示：腎功能達到尿毒症水平（血肌酐1028.7μmol/L）、中等量蛋白尿（尿蛋白2+，24小時尿蛋白定量為1.45克）、鏡下血尿（尿細胞計數139個/uL）、中度貧血（血紅蛋白71g/L）、高鉀血癥（血鉀6.1mmol/L）、高磷血癥（血磷1.9mol/L）、高尿酸血癥（uA 564.1μmol/L）、代謝性酸中毒（二氧化碳結合力15.6mmol/L）、心衰（EF值低及BNP明顯升高）、雙腎萎縮（雙腎明顯縮小）等等。

當筆者告知其病情真實情況及其嚴重程度時，楊先生並不願意接受這一事實，怎麼僅有一個月時間就突然得了尿毒症？41歲楊先生“突發”尿毒症，其實並不突然。經過筆者進一步追問病史，曾經的四個表現，早有提示，可惜並沒有引起重視，從而錯過一次又一次機會。等待楊先生只能是腎臟替代治療（透析或腎移植）。

1.多次發作痛風

筆者追問後，根據患者的回憶，大約分別於10年前、5年前及近2年，楊先生多次發作足踝關節及第一足趾關節紅腫熱痛（主要為左足踝關節），並伴有發作時的活動受限。起初以為是扭傷引起的，再發作時看了醫生說可能是痛風引起的，但都沒有作進一步檢查與確診。每次發作疼痛，只是服用止痛藥。若能在那時作進一步檢查，或許早就能夠發現腎病或腎衰，從而獲得早治療的機會，或可控制病情，至少不會這麼快發展成尿毒症。

2.入職體檢已有高血壓

筆者追問後，楊先生也想起來了，大約於十多數年前的一次入職體檢測量血壓時，記得高壓（收縮壓）為150mmHg以上，低壓也有90mmHg，其它檢查結果不太清楚。由於患者並沒有什麼不舒服，頭不痛也不昏，所以楊先生未予診治。可年輕人出現高血壓，首先應排除為繼發性高血壓，常見的就是腎性高血壓。若能早診斷與早治療，則可以阻止或延緩病情發展。可惜，楊先生還是錯過了發現腎病的好機會。

3.忽略了一次出現醬油色尿的檢查機會

筆者追問“以前是否出現過肉眼血尿”？楊先生先回答說“沒有”，可仔細回想後，楊先生又說“數年前好像出現一次醬油色尿液，那是在一次感冒第二天之後發生的，可是過幾天很快就好了，以為沒什麼問題，沒有把它當一回事”。其實，對於腎科大夫來說，感冒或發熱後72小時內出現肉眼血尿與醬油色尿，立即會想到最為常見的腎臟疾病即IgA腎病。即使肉眼血尿或醬油色尿液消失，並不說明腎病就好了。若楊先生沿著這一資訊繼續追蹤，一定能夠早發現，並獲得早治療的機會。可惜，還是錯過了。

4.三年前就已發現患有貧血

筆者繼續追問，楊先生說，三年前因頭昏及容易疲勞，檢查血常規後發現有貧血，當地醫生說只是輕度貧血，沒有再作什麼檢查，也沒有吃藥。之後吃了不少“補品”，或為食補，或為保健品，也不知道效果如何，後來也沒有再檢查貧血這一指標。多數人認為，貧血不是什麼大毛病，可能只是營養差的原因。殊不知，引起貧血的疾病有很多，當發現血紅蛋白下降時，就應進一步檢查。若當初楊先生能作腎臟方面的有關檢查，或許也能早點發現腎病。雖然腎性貧血的發生通常出現在慢性腎臟病3期之後，但還是能夠早早於尿毒症之前發現的。可是，楊先生還是錯過了。

慢性腎臟病從剛開始出現異常（如僅為蛋白尿、鏡下血尿或蛋白尿合併血尿，可以不出現水腫，還沒有出現高血壓，腎功能也是正常的），到併發腎性高血壓、腎功能減退及腎性貧血等，直至到慢性腎衰竭之尿毒症期，需要一個相當長的發展過程。在這過程中，不可能不出現異常表現，總會有“蛛絲馬跡”可循。也就是說，沒有哪一位尿毒症是“突發”的，只是有些人面對某些異常表現“視而不見”罷了，從而錯過早發現與早治療的機會。不幸患上尿毒症的楊先生，不是第一位，也絕不是最後一位。