一、概述

動態心電圖檢測於1961年投入到臨床，此項技術具有“長程”及“動態”兩大特點,成為了心電學技術發展史上的第二個里程碑。

動態心電圖問世至今已50多年，在臨床的廣泛應用中，理論上尤其在心律失常的診斷領域隨著電生理的發展而不斷提高。從臨床研究上逐步的更加重視神經分佈與重構、心臟結構的重構，還有離子通道的功能、離子流的流向、流態、流速以及從整體心臟的多層面認識心電活動。

二、動態心電圖的臨床價值

動態心電圖可將日常活動中心臟增加負荷時心肌供血狀況、心肌細胞缺氧後的狀況，以及夜間深睡時自主神經調節失衡狀態的心律狀況進行檢測，它不僅是心律失常、無症狀心肌缺血首選的無創性檢查方法，對藥物療效的評定和起搏器功能的評定也是重要的檢測方法，尤其是捕捉複雜疑難心電圖是臨床心血管疾病診斷無可替代的重要手段。

三、動態心電圖在臨床分析心律失常的應用

動態心電圖在臨床廣泛的應用中，對於心律失常的監測可以進行定性、定量分析，還可根據心律失常的變化過程及特點進行診斷與鑑別診斷。心律失常常常以間歇性、短陣或陣發的形式發生，並可多類無序的混雜在一份圖中，甚至參雜著各種心電現象如：隱匿性傳導、超常傳導、干擾現象、文氏和反文氏現象及各類阻滯。無論遇到複雜疑難程度如何高的心電圖，一定要抽絲剝繭的去分析，在無序中去尋找出有序的蛛絲馬跡……

（一）關注P波確定基本心律

 未裝起搏器可有兩種心律：竇性心律和異位心律  植入起搏器可有兩種心律：起搏心律和自身心律

1.有P波：可見於竇性和異位（房性、交界性）

2.無P波：可見於房撲房顫、竇性停搏、心房靜止、三度竇房阻滯、

3. P波的形態和PR間期： （1）竇性P波：Ⅰ或Ⅱ、aVF、V4-V6導聯直立，aVR導聯倒置，其 餘導聯可低平、倒置、正負或負正雙向。 （2）房性P′波：區分左右房：右房--- I、aVL、V5（PVI）的P′波直立 ； 左房----I、aVL、V5倒置，VI導聯的P′波直立 區分心房的高/低位: 心房上部----Ⅱ.Ⅲ.aVF導聯的P′波直立； 心房下部----Ⅱ.Ⅲ.aVF導聯的 P′波-倒置

 無論P′波方向直立/倒置/雙向，PR間期均應＞0.12秒 。

（3）交界性P ′波： P ′波倒置，可發生在QRS波群的前中後。 前：PR間期＜0.12秒中：心電圖僅見QRS波群，其前後均無倒置P ′波 後：RP間期＜0.20秒（也有認為是交界性＜0.16秒）

 P波的鑑別要點：

（1）竇性P波與右房上部的P ′波均為直立，形態近似，其鑑別點為：竇性心律的P波可見晝夜差規律；房性心律的P ′波頻率在晝夜始終是相對恆定的

（2）左房P′波或右房下部P′波均為倒置，與交界性倒置P ′波的鑑別點在於：房性的PR間期＞0.12秒；交界性＜0.12秒。

（二）確定P波與QRS波群有無傳導關係

P波與QRS有傳導關係：見於竇性、室上性（房性/交界性） P波與QRS無傳導關係：可見三種狀況：  三度房室阻滯---房率＞室率，頻率相差懸殊 干擾性房室脫節----室率≥房率 室性心律失常----房室分離  判定P波與QRS波群有無傳導關係的要點： 1. RR間期基本勻齊 2. PR間期不恆定，無文氏或反文氏以及其他規律性的傳導關係  分析複雜疑難心電圖，在關注P波與QRS波群有無傳導關係的同時，須關注RP′間期是否固定

（三）對QRS波群的鑑別

1.QRS波群正常時限：0.06—0.10秒（＜0.11秒） 肢體導聯：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF導聯主波向上；aVR主波向下（在心電軸正常的情況下）胸導：V1—V5的R波逐漸增高；S波逐漸減小  正常形態的QRS波群見於：竇性、房性、交界性、也可見於高位（間隔）的室性心律失常。

2. 異常QRS波群及其特徵： 室內差異性傳導：基本表現為左/右束支阻滯圖形，常發生於RR周長呈長短週期規律或心室率過快時。 束支傳導阻滯：多表現為左/右束支阻滯圖形，與RR間期周長及頻率無明顯相關性（[3]相、[4]相阻滯除外）。 室內阻滯：QRS波群≥0.12秒，不呈左/右束支阻滯圖形，其前可見有傳導關係的P波（竇室傳導除外），尤其是鈉通道阻滯劑所致的竇速、房速房撲時可伴寬QRS波群（須關注病史、用藥） 心室預激：可見QRS波群初始延緩、頓挫，有時可見PJ間期縮短。 室性心律失常：QRS波群寬大畸形（高位室早除外），T波與主波相反其前無相關性的P波，部分可見到房室分離。

3. 寬/窄QRS波群在心動過速中的鑑別診斷

 窄QRS心動過速：QRS時限＜120ms 1）為竇速或異位心動過速的心律起源：竇房結、心房、交界區、房室結參與（房室結或旁路折返）心室（高位間隔）2）具有突發突止的特點 3）根據P波與QRS波群的傳導關係與發生位置對窄QRS心動過速的性質鑑別： P′R＞ RP′也稱之為“短 RP′” P′R＜ RP′也稱之為“長 RP′”  短 RP′間期的窄QRS心動過速多見於：  順向性房室折返性心動過速（O-AVRT） 慢快型房室結折返（S-F型AVNRT）  可見於伴有一度房室阻滯的房性心動過速、  還有較少出現的慢慢型房室結折返（S-S型AVNRT）  長RP′間期的窄QRS心動過速多見於：  竇性心動過速  竇房折返性心動過速  房性心動過速  慢快型房室結折返  慢旁路逆傳折返性心動過速（PJRT） 心房撲動2:1  S-F型AVNRT與O-AVRT的鑑別：  S-F型AVNRT： 房室傳導可以是1：1或2:1 ，P′波不易辨認，P′波可發生在QRS波群的前、中、後，在下壁導聯常呈假性 s波/V1導聯出現假r波，RP′＜ P′R ，RP′間期＜70ms 。  O-AVRT： 房室是1：1 傳導 ，P′波發生在QRS波群后，ST段上可見逆行P′波，RP′間期固定，P′R ＞RP′，RP′間期＞70ms。 寬QRS心動過速：QRS時限＞120ms、頻率＞100bpm 室性心動過速（80％）  室上速伴差傳或束支阻滯  竇速伴束支阻滯/室內阻滯  室上速伴旁路前傳（δ波）  心室起搏律  其他：如：室上速伴高血鉀

4.室速與室上速伴差傳或旁路前傳的鑑別診斷的方法：

關於鑑別診斷的流程圖有多個方案，如 Wellens、Brugada、Vereckei方案、aVR導聯四步法等等，在寬QRS心動過速的室上速與室速鑑別中的最突出的傾向VT診斷心電圖特徵：  室房分離  融合波  電軸極度右偏/極度左偏（無人區電軸）（-90 °～-180 °區域）  胸前導聯QRS波群同向性（胸前V1-V5導聯QRS正向同向性需除外順向型AVRT（左後）  V1呈左兔耳徵、V6呈QS型、  II導聯的R波達鋒時間≥50ms，支援室速

（四）關於竇緩與竇速

在常規心電圖中，竇性頻率小於60bpm是竇緩的定義，但在動態心電圖並不適宜，正常成年人在夜間睡眠中或凌晨4-6點的竇性頻率常見於40-60bpm，甚至小於40bpm；而竇速在常規心電圖中的定義是100bpm，可是在HOLTER監測中，隨著情緒的激動和體能活動量的不同，正常成年人竇性心率常可達110-150bpm，所以在HOITER檢測時，在評定結論中一般不診斷竇緩和竇速。但是，如果最快心率小於85bpm，總平均心率小於50-55bpm，診斷竇緩不會有大爭議；也有學者提出24小時總心搏大於14萬方可診斷竇速。另外有一種情況，當患者在靜息狀態或輕微活動時，竇率則大於100bpm，活動時可顯著加快，同時，心率變異性也減低，臨床用藥後效果不佳，在排除右房房速和竇房折返性心動過速的情況下，方可診斷不適當竇速。

（五）關於遊走心律

遊走心律多在Holter檢測中較易檢出，但Holter監測中又常易受體位和呼吸的影響，致使P波和QRS波群圖形產生不同程度的變化，所以，當P波的形態或振幅出現無規律的改變時，不要輕易診斷遊走心律，變化無常的P波形態往往是過度換氣造成的。另外，竇律過緩不齊伴有房性或交界性逸搏心律時要與遊走心律注意鑑別，竇緩不齊出現逸搏時，房、室會出現心律競爭的現象；而遊走心律時起源點始終只有一個。

（六）關於早搏性的心律失常

在動態心電圖中早搏是常見的心律失常，最常見的是房性與室性早搏，交界性相對少見。房性早搏、室性早搏可見於器質性心臟病患者;孤立的無症狀的早搏多見於健康人，其發生率可隨著年齡增長而增加。因室性早搏可誘發室速、室顫等致命心律失常，故對室性早搏更加重視，室性早搏其危險性不單純的取決於數量，更重要的是取決於發生的病因、基礎心臟病的嚴重程度、心功能狀況、對血流動力學的影響，對血流動力學的影響又取決於室性心律失常的頻率與提前度，如果是器質性心臟病，數量不多也要予以重視。

（七）關於病態竇房結綜合徵的評估

動態心電圖是評價竇房結功能較可靠的檢查方法，它能證實竇緩、竇房阻滯、竇性停搏以及快速心律失常（慢－快綜合徵）的存在，並能證實心律失常與症狀之間的相關性，其參考指標如下：１.持續緩慢的竇性心律，24小時總心搏數小於八萬次，24小時平均心率小於 55bmp，最快心率小於90bmp，最慢心率小於35bmp。 ２.竇性停搏甚至短暫的全心停搏。 ３.二度II型竇房阻滯伴交界性或室性逸搏及逸搏心律。4.常伴有過緩的交界性逸搏心律或室性逸搏心律。（提示雙結病變）

（八）關於動態心電圖監測中長間歇的診斷

在長程的動態心電圖檢測中,有多類診斷可以出現長RR間期,如：竇停、竇房阻滯、房室阻滯、隱匿性傳導等等，而且顯著竇緩不齊的長RR間期也可達2秒，下面將常見的長間歇進行鑑別歸納，在分析時要根據基本心律的PP或RR間期的周長對長間歇做出診斷評估。 1、當長PP間期小於基本PP間期的兩倍時可參考以下三種診斷：（1）二度Ⅰ型竇房阻滯： PP間期呈反文氏縮短又繼以延長。（2）房早未下傳：長PP間期中可見期前的房性P’波，有時可見於T波內。 （3）如排除以上二種診斷，方可診斷為竇性心律不齊。（但基本心率過慢，遠大於2秒的RR間期則不能除外竇性停搏） 2、當長PP間期與基本竇性PP間期成整倍數，基本上是一種診斷，即二度Ⅱ型竇房阻滯。 3. 當長PP間期大於基本PP間期兩倍以上，而不成整倍數， 基本上也就是一種診斷，即竇性停搏。 4、房室阻滯時，如心室脫漏的長RR間期遠大於3秒以上，在此期間可見規律的PP間期後無繼以QRS波群，可診斷為房室阻滯伴短暫的心室停搏。 當長PP間期大於數秒、數十秒以上，可診斷為短暫的全心停搏（因室性逸搏心律系四類起搏點中最低頻率為20-40bpm，心率為20bpm時長PP間期為3秒，足以說心臟的四類起搏點的自律性均已喪失）。 5、發生在動態心電圖監測中的室上速、心房撲動、心房顫動終止時出現的長間歇，應描述為陣發心房顫動終止後的竇房結恢復時間，機理上是因為超速抑制所致。如要診斷為竇性停搏從機理上應為繼發性停搏。6.起搏器心電圖中出現長RR間期，並且等電位線上肌波明顯，此時不要診斷竇性停搏，這種現象是起搏器過度感知時，感知肌電後起搏脈衝被抑制所致的長RR間期。

小 結

動態心電圖在診斷各類心律失常是一把利器，並且已擴充套件成為急性心梗和心臟猝死的危險分層的評估手段，尤其是當前應用網路資訊模式使遠端心電實時監測與遠端動態心電圖檢測不斷的廣泛推廣，這就更有必要提高效率，保質保量的把這項檢測技術規範應用。