當痛風長出了“石頭”，你會動“刀子”（手術），還是用“鏡子”（自我判定），或是選“杯子”（飲食調理）？

我們先做一個試驗，一杯37攝氏度的溫水，不停朝裡面倒入食鹽，當鹽量超過一定限度後，杯底就會出現白色的沉積物。

這和痛風石的原理一樣，析出的尿酸鹽在什麼部位沉積，就可以發生什麼部位的痛風石。有些痛風石肉眼可見，有些痛風石肉眼看不見，但依然存在於關節和軟骨附近。

痛風病人除中樞神經系統外，幾乎所有組織中均可形成痛風石。尿酸鹽形成結晶並沉積於皮下、關節滑膜、軟骨等處，而沉積的單鈉尿酸鹽結晶被大量單核細胞、多核鉅細胞包裹，所形成外觀像石頭的肉芽腫樣物質，就是所謂的“痛風石”。

圍繞單鈉尿酸鹽（MSU）晶體中心核的痛風石細胞模型

痛風石是痛風進入慢性期的標誌之一

痛風石是痛風的特徵性損害之一，肉眼可見的痛風石形成是痛風病程轉慢性的標誌之一。

一般情況下，正常人的血尿酸最大飽和濃度為420μmmol/L，當高尿酸血癥及痛風患者在長期控制和治療後仍然大於這個數，大量的尿酸鹽會從血液中析出；而血尿酸持續大於535.21μmmol/L，50%以上的患者會出現痛風石；痛風石患者中，有20%的人併發泌尿系統結石，血尿酸的濃度越高，持續時間越長，痛風石的發生概率也就越高，痛風可能出現的伴發疾病也越多。

痛風石形成時間為3～42年，平均時間大多出現在初次痛風發作的11年左右。但最近5年的研究發現47%的痛風病程小於8年，5～20年的痛風患者痛風石發病率為55%，病程小於5年發生痛風石的發病率為10%。未積極治療的高尿酸血癥患者也會有痛風石。

痛風石是痛風的特徵性改變，與患者病程、血尿酸水平有關，痛風石的特徵主要包括：

大小：突出皮面的芝麻或雞蛋大，黃白色結節。質地：質地較堅硬。表面：表面薄，破潰後排出尿酸鹽結晶，雖經久不愈，但很少繼發感染，因尿酸可抑制細菌生長菌。數目：數目多少不等，一般1~10個。

耳廓上的痛風石

痛風石的危害不只是外觀

痛風病程越長，意味著痛風的急性發作次數越多，而每次的急性發作，免疫細胞吞噬尿酸鹽結晶，但人體缺少能夠溶解尿酸鹽的酶，因此它們會一直存在，越來越多，都是痛風石的形成過程。

痛風石的成分由內到外主要由尿酸結晶核、外周細胞層及纖維血管組織所構成。外觀為皮下隆起的大小不一的黃白色贅生物，面板表面菲薄，破潰後排出白色粉狀或糊狀物，經久不愈。

有些痛風石用肉眼不能看到，但在偏振光顯微鏡下可以見到呈白色的針狀晶體，這些微小的晶體可以誘發痛風性關節炎的發作，還可造成關節軟骨和骨質破壞，周圍組織纖維化，導致慢性關節腫痛、僵直和畸形，甚至骨折。

痛風石的危害主要包括：

尿酸無法控制：痛風石可不斷向外周迴圈釋放尿酸鹽，又導致血尿酸難以控制。痛風石破潰出現感染：隨著疾病的進展，痛風石可破潰，嚴重時區域性面板可出現感染、壞死及膿毒敗血症等。關節骨骼遭受侵蝕：位於關節、骨骼等部位的痛風石可侵蝕骨骼，同時引起關節急性炎症，導致患者持續的關節骨骼疼痛和活動受限，部分巨大痛風石或潰瘍性痛風石可致關節畸形和關節物理功能嚴重受損，嚴重時可導致畸形、截肢。神經遭受壓迫：分少見部位的痛風石，如脊柱痛風石可出現神經壓迫的症狀。慢慢全身長滿：痛風石可逐漸分佈於全身各部位，早期無明顯症狀，隨著疾病的發展可出現區域性破潰甚至壞死。

人體痛風石好發部位

不同病情階段痛風石的臨床表現

輕度痛風石臨床表現：

關節部位：痛風石大小穩定，生長緩慢，累及單一關節；關節異常：關節無異常分泌物；關節破壞：無侵襲性的團塊或結締組織破壞；關節炎症：無嚴重的慢性痛風石性的關節炎症。

中度痛風石臨床表現：

痛風石大小穩定，生長緩慢，累及2-4個關節。

重度痛風石臨床表現：

如何對痛風石進行臨床診斷

診斷痛風石的金標準是針吸活檢發現尿酸鹽結晶。目前通用的痛風石檢查還包括以下幾種：

X 線檢查：痛風石形成後可表現為非對稱性的葉狀的軟組織團塊。在骨骼或關節附近等的痛風石可出現特徵的“穿鑿樣”骨侵蝕，同時骨侵蝕可以相互融合。以第一跖趾關節最為常見，其次為第五跖趾關節，手部及腕部約佔 2/3；膝關節部位受累亦不少見，甚至可以累及肩關節及胸鎖關節。純尿酸結石不能在普通X線片平中發現，但腎盂造影可證實結石的存在；如果結石中含有鈣鹽，就是硬結石，在普通X線片平中可以顯影。超聲檢查：超聲不僅可以發現骨質侵蝕，還可以發現尿酸鹽在關節軟骨的沉積，主要表現為無回聲關節軟骨兩側的“雙軌徵”。痛風石的回聲特點因為痛風石的形成時期的不同而有差別，總體來見，內部回聲為強回聲伴聲影+高回聲+中等回聲+低迴聲混雜一起的異常回聲團，各種回聲的比例在每個痛風石中差別很大。一般來講，時間越久，強回聲伴聲影區域越多，而急性發作期低迴聲所佔範圍會越多。一般來講低迴聲代表的是炎性反應區，強回聲代表的是所謂的“白堊質”。鄰近的骨皮質一般都伴有不同程度的骨侵蝕。尿酸鹽檢查：尿酸鹽結晶體是推動痛風病情進展的關鍵因素，全面分析尿酸鹽結晶在血液中的分佈、形態、大小、危害程度等可避免誤診、漏診。用偏振光顯微鏡觀察關節滑液或痛風石抽取物，可見雙摺光針狀或桿狀尿酸鹽結晶。炎症病灶檢查：無菌性炎症是痛風疼痛的根源，通過炎症檢查，發現肉眼不可見或無症狀部位的炎症病灶，進一步了解痛風病變的分佈範圍及嚴重程度，給臨床提供精準資料，指導病灶，對臨床治療有重要意義。

痛風石的影像學檢查

痛風石的治療原則有哪些？

發生痛風石不一定要有痛風的發作，只要血尿酸夠高，尿酸鹽能在組織間結晶析出，就有痛風石的形成，如果痛風石形成的時間短、這時石頭質地軟、體積小，當血尿酸濃度維持在<297.5μmol/L時，部分痛風石是可以被吸收溶解的。

痛風石自行破潰後的居家處理

通常來說，痛風病情越重、病程越長、疾病一直沒有得到有效控制，就越容易長出痛風石。痛風石會破潰嗎？痛風石破潰後應該怎麼處理？

任何關節部位的痛風石都有破潰的可能，痛風石體積越大，自行消退的可能性越小，破潰的可能性也越大；相反，很小的痛風石一般不會自行破潰，但很多痛風患者可能自己擠破。痛風石自行破潰的主要原因是：

痛風石破潰後，如果不及時進行適當的處理，則很難癒合，痛風石破潰難以癒合的原因包括：

痛風石部位血液迴圈差：形成痛風石處的面板因長期受到化學性刺激和侵蝕，面板結構和營養均遭到破壞，區域性血液迴圈較差，細胞再生能力低下而影響其修復；尿酸鹽結晶不斷流出：痛風石內的尿酸鹽結晶不斷由破潰處流出，從而刺激區域性創口，妨礙創口的癒合；破潰後面板容易感染：破潰後的面板和周圍軟組織還容易發生繼發感染，一旦感染形成，往往演變為慢性化膿性炎症，久不癒合。

痛風石破潰後容易發生細菌感染，所以在就醫之前，要注意保持區域性的清潔，做好居家處理工作：

清洗創面：每日用生理鹽水或其他消毒液清洗創面，並用酒精及碘酒擦拭表面，儘可能將流出的尿酸鹽清除乾淨，加快傷口癒合；加強區域性處理：痛風石破潰發生化膿性感染時，應該加強區域性的處理，包括區域性清洗、消毒，保持乾燥，但不宜進行包紮；化膿請消炎：發生化膿後，區域性傷口清洗消毒，可以敷撒一些外用消炎藥，並口服抗生素；出現感染請就醫：如果破潰後，有發熱、白細胞升高等現象，提示區域性感染有潰散，細菌有侵入血液中的可能，應該及時住院治療，以免加重病情，造成不良後果；不宜進行理療：區域性熱敷、冷敷、理療或其它區域性治療方法都不能讓痛風石變小或消失。

破潰範圍廣、破潰時間較長的痛風石，即使每天做好清潔工作，也很難自行癒合，應該考慮手術摘除痛風石。

痛風石破潰後的就醫處理

輕度創面處理：痛風石破潰初期，傷口淺，面積小，分泌物無明顯異味。較小的痛風石破潰後，經過以下處理可能會痊癒。

中度創面處理：破潰較深，但無骨組織破壞和膿腫。潰瘍比較深，常伴發蜂窩組織炎，這部分患者創面傷口深度往往超過 0.5 cm，可見竇道，分泌物量大。

清洗創面：應特別注意用無菌棉球蘸取適量生理鹽水擦洗潰瘍創面，對痂皮以下壞死組織進行清洗。適當擠壓：必要時修剪清創，適當擠壓創面排出竇道中的痛風石及壞死組織，並用生理鹽水適當沖洗竇道後填塞引流條、銀離子紗條促進分泌物排出。填塞覆蓋：對於空腔較大分泌物量多的患者，可使用吸附能力更強的海藻酸鈣敷料填塞或覆蓋，以防止感染性分泌物向傷口周圍健康組織擴散。

重度創面處理：深度潰瘍、深度膿腫或出現骨組織破壞。痛風巨大潰瘍創面往往覆蓋有黃色分泌物和壞死組織，常常合併感染。控制傷口感染可以提高傷口的癒合速度。區域性感染和全身感染則需要採用一些抗菌的敷料，必要時聯合使用全身抗菌藥或提高免疫的藥物。患者感染症狀明顯，分泌物量大且夾雜死骨，需要加強抗感染和清創治療。

持續惡化及時手術：在採取中度痛風創面應對措施後，1周內仍持續惡化情況者，請普外科評估手術指徵。必要可手術清創：必要時採取手術清創、負壓引流。針刀鏡沖洗尿酸鹽結晶：對於關節區的病灶，常用針刀鏡進行鏡下關節腔灌洗，可沖洗出大量痛風石及壞死組織。區域性噴塗生長因子：若部分患者表面傷口面積較大難以癒合，可在換藥後區域性噴塗表皮成纖維生長因子促進傷口生長，注意傷口避水，日常清洗用生理鹽水或酒精處理。

在中重度痛風石破潰創面處理過程中，關節超聲檢查便於掌控深部竇道內痛風石蓄積量以及骨質破壞程序，對患者的預後評估有重要意義。

什麼情況下痛風石需要手術

並不是所有的痛風石都需要進行手術，一般來說以下痛風石需要進行手術：

痛風石體積巨大或者形成時間過長的：其實提到這點主要是想說明並不是所有的痛風石都可以通過藥物治療消除的。而這一類的痛風石如果同樣沒有相應的功能、外觀的影響，也可以不予手術切除。

巨大痛風石破潰：並排除乳糜狀物質，為防止繼發感染者；經內科保守治療、服用抗痛風藥物後痛風石未能消失：並影響手指屈伸功能或影響足部行走；肌腱內有痛風石：並有明顯的疼痛症狀及功能障礙者；嚴重影響美觀：最常見的就是耳輪上的痛風石；痛風石影響關節或臟器功能：比如我的手指關節上的痛風石，因為這個石頭的存在導致我的手不能屈伸，不能拿東西，那就必須要切除，即使有多個痛風石也可以切除；有神經壓迫，症狀明顯者：尤其是痛風石沉積引起馬尾或脊髓受壓，在這種情況下，迅速手術減壓是防止永久性神經功能缺損的關鍵；痛風石造成骨折：當痛風石病灶破壞骨質致區域性骨折時；痛風石阻礙關節活動：痛風進展破壞關節致關節僵直、畸形者，應行病灶清除、關節融合術。

需要注意的是，手術切除痛風石雖然能夠區域性清除痛風結晶、降低體內尿酸總量，但是並不能根治痛風，也不能有效降低痛風石的複發率。因此，在術後仍要定期檢測血尿酸水平，配合藥物治療，維持尿酸在目標值以下水平。

目前痛風石手術多為微創手術

痛風石手術治療方法

目前有不少微創手術或治療術可用於痛風石的治療，如關節鏡、針刀、微創針刀鏡等。一般而言，醫生會在評估患者病情的前提下選擇適合的治療方法。

需要指出的是，痛風石的治療不能離開口服藥物。無論是抑制尿酸生成藥物，還是促尿酸排洩藥物，都需要足療程規律服用，同時注意低嘌呤飲食與適當運動。

針刀鏡取石：針刀鏡的優勢優勢為提供良好的關節內視野，通過液體的沖洗和器械的刨削切割，可以直接清除大量的晶體、痛風石和關節內遊離體，手術切口小，時間短，感染概率小。對於手、足多發的痛風石，手術中應徹底清除痛風石和受累組織表面的尿酸鹽結晶。應儘量保留關節囊及周圍重要韌帶，防止術後肢體功能障礙和肌腱粘連。如果出現尤其是第一跖趾關節的關節侵蝕缺損嚴重的，要進行缺損部位的修復，根據實際情況進行關節融合術、關節置換術，儘量保留關節囊及周圍重要韌帶，防止術後出現肢體功能障礙、肌腱粘連。若肌腱和腱周組織受侵犯則無需保留，應徹底清除，同時行一期肌腱移植重建，要注意創面面板的覆蓋，修整切口皮緣，以利於癒合。

針刀鏡下取痛風石

為何取出痛風石後復發痛風？

有些痛風患者，尿酸高從來不用藥，身體多個部位出現痛風石時，醫生實行了手術取石。然而沒想到的是手術取出痛風石後沒幾天，痛風就再次發作。

對於痛風石切除術者，確實會出現術後急性發作的情況。這是因為：

血尿酸水平過高：手術前有些患者血尿酸水平仍然很高；尿酸鹽結晶融入血液：術中痛風石清除過程中，可能有部分尿酸鹽結晶溶解並吸收入血，所以很容易造成術後早期痛風急性發作。

為預防痛風急性發作，一般採用的措施包括：

破潰、難癒合痛風石術後處理

對於痛風石破潰感染者，在進行痛風石手術治療後，傷口自愈時間較長。可進行傷口換藥，一般 7~10天傷口可以癒合。

給予適度的溼性環境：適度的溼性環境有利於傷口癒合，但過多的滲液將會導致傷口周圍組織的浸漬和脫皮，滲液長時間接觸面板還會使皮膚髮紅和發炎。傷口過度乾燥或脫水會加重傷口疼痛或瘙癢，由於上皮細胞不能在乾燥傷口床面上移行，而導致傷口延遲癒合。選擇不同吸收能力的敷料：在評估傷口滲液量的基礎上選擇不同吸收能力的敷料，保持傷口適當的溼度有助於傷口的癒合。目前臨床上較為常用的敷料有：水膠體、水凝膠、泡沫敷料等，這些敷料在慢性頑固性傷口的管理中起到了很好的治療效果。採用負壓封閉引流輔助治療：頑固性痛風潰瘍往往滲液較多，痛風石難以完全通過清創清除。目前認為，採用負壓封閉引流輔助治療有其獨特的優勢。負壓封閉引流可使受正壓組織內的血液加速向受負壓的組織內流動，加速創面的血液迴圈，並促進肉芽組織生長；可抑制細菌的生長繁殖，阻止感染擴散、毒素的吸收；通過物理牽拉消除潛在腔隙，加速創面癒合，負壓封閉引流還能吸引出部分手術無法吸出的小結石。促進傷口邊緣的生長：傷口邊緣的生長可以對治療效果起到指導作用。健康的創面邊緣較為模糊且不均勻，上皮在傷口床上展開，呈現粉紅色。而不健康的邊緣可能會有感染、水腫或者肥厚，表面出現深紅色、易碎的肉芽組織，細胞生長不穩定，創緣彈性差。此時可以再次聯合運用清創術、控制炎症和保持溼性環境，刺激創面邊緣，促進傷口上皮細胞的生長遷移，用高滲鹽水敷料貼敷抑制肉芽過度生長。

破潰痛風石術後傷口要堅持換藥

腳部痛風石患者如何穿鞋？

痛風石的形成給患者帶來了不少的困擾。不僅是外觀上的改變，也給患者帶來了心理的負擔。尤其腳部痛風石患者，除了要堅持用藥飲食注意外，對於鞋子的選擇也是很重要的。穿鞋的主要原則在於保護痛風石處面板，避免摩擦，從而選擇合適的鞋子。

如何預防痛風石出現或復發？

只要尿酸高於360μmmol/L ，尿酸鹽就會在各個部位沉積，持續對人體造成危害；尿酸水平高於535.21μmmol/L，就會持續形成痛風石。因此，即使手術取出痛風石後，也可能依然會在關節形成尿酸鹽結晶。預防痛風石的出現，從生活細節做起，主要包括：

定期監測血尿酸並複查：對於高尿酸人群，定期監測血尿酸；對於已發生痛風人群，長期保持血尿酸達標，一般血尿酸應＜360μmol/L；對於已取出痛風石人群，長期保持血尿酸達標，一般血尿酸應＜300μmol/L，並在治療後定期在風溼免疫科複查痛風治療及伴發疾病、不良反應等情況。遵醫囑服藥降尿酸：如果痛風石患者體內血尿酸水平一直處於居高不下的水平，尿酸鹽依然會繼續沉積在關節和軟組織部位，引起慢性炎症或纖維組織增生形成新的痛風石。所以痛風石患者血尿酸水平應該保持在300μmol/L，堅持按醫囑服藥，服藥時間延長至尿酸水平達標後至少6個月左右，才能避免尿酸鹽結晶再次析出，減少痛風石復發。每天2500ml飲水：每天喝白開水，保持充足的飲水量可以降低血清及關節腔區域性尿酸鹽濃度，減少痛風石形成的可能，而適當飲用鹼性水或服用碳酸氫鈉則有利於血尿酸排出，降低血尿酸濃度。

多喝水管住嘴定期查尿酸

低嘌呤飲食：減少富含嘌呤食物的攝入，如肉類、動物內臟、濃湯、海鮮、菌類等。減少酒精攝入，無論啤酒白酒，因為酒精攝入量與血尿酸水平呈線性相關。控制相關慢性疾病：尤其是需要積極治療和控制與尿酸增高有關的內科疾病，如腎功能不全、高血壓、高血脂、動脈硬化、冠心病、糖尿病等。謹慎服用致高尿酸藥物：某些藥物長時間應用可導致血尿酸增高，如利尿劑和噻嗪類利尿劑、糖皮質激素、胰島素和 β-受體阻滯劑等都可阻止尿酸排洩，臨床使用時應諮詢醫生。生活方式：保持理想體重，適當游泳、散步等運動，保持輕鬆愉快的心情，戰略上藐視疾病，在戰術上重視疾病。

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