優勢病種

急危重症是指發病急、危及生命的病證，包括臨床各科處於急危重階段的疾病、急性中毒、各種危重病綜合徵以及突發的公共衛生事件等。急危重症的診治水平不僅是一所醫院服務能力的集中體現，也是一種臨床醫學總體水平的體現。中醫在診治急危重症方面積累了豐富的經驗並顯示出了自身的療效優勢。外感熱病、膿毒症、耐藥菌感染、復甦後綜合徵、假性腸梗阻、術後胃腸功能障礙、急性中毒、創傷疼痛、內科急症早期等是中西醫結合治療的臨床優勢病種和階段。

膿毒症是由感染引起宿主免疫反應失調，表現為危及生命的器官功能障礙、具有高病死率的綜合徵。全球每年膿毒症患病人數超過1900萬, 其中有600萬患者死亡，病死率超過1/4。無論是西醫還是中醫，對膿毒症的內在機制至今仍未完全清楚，在治療方面亦未取得突破性進展，病死率居高不下。因此，本期沙龍重點討論了膿毒症的診治進展和中醫臨床優勢以及中西醫結合切入點。

專家觀點摘記

（按發言順序）

李濤 中日友好醫院副主任醫師

膿毒症的本質是感染引起的機體過度炎症反應，是一種免疫失調或免疫過度反應。炎症瀑布反應及其所導致的臟器功能不全是危及生命的關鍵。雖然西醫對膿毒症的病理機制研究得越來越透徹，但是臨床干預手段仍是對症治療且療效並不滿意，抗生素出現細菌耐藥、液體復甦出現全身水腫、臟器功能不全只能對症支援等等。中醫注重整體觀，提出了"四證四法"，值得深入探討中西醫如何優勢互補以解決臨床中的難點問題，比如中醫藥是否可以阻止過度的免疫反應，是否可以提高抗生素敏感性、避免細菌耐藥產生，是否可以改善胃腸道吸收或屏障功能障礙避免二次打擊等等。同時，還應該從分子層面、病理生理角度及臨床高質量證據等多個方面開展中西醫協同研究。

劉景峰 首都醫科大學附屬北京友誼醫院副主任醫師

膿毒症的發病機制非常複雜，針對不同的發病機制，治療方案也是各種各樣，目前的熱點：一是保護內皮功能，減輕毛細血管的滲漏和水腫；二是透過免疫刺激逆轉膿毒症導致的免疫抑制；三是透過體外血液淨化技術清除體內的炎症因子。膿毒症至今仍缺乏特異性治療，雖然有一些新的治療方法嘗試用於臨床，比如血栓調節蛋白、γ干擾素、PD-1和PDL-1等，但臨床試驗卻都失敗了。其原因可能在於納入標準的問題，適應人群不明確。中醫強調辨證論治，注重個體化，如何明確不同人群的特徵或發現生物標誌物，以此為導向開展研究，可能是中西醫取得研究進展的切入點。

郭楠 北京中醫藥大學東直門醫院主任醫師“

膿毒症的中醫病機總的來說主要是正氣不足，邪毒內蘊，治療以扶正解毒通絡為主。針對臨床上遇到的幾個關鍵問題，在西醫治療的基礎上運用中藥確實能提高療效。比如，對於細菌耐藥，主要在扶正的基礎上託毒透邪外出，選用生黃芪、金銀花、青蒿等；對於凝血功能障礙，主要是基於氣血相關理論，益氣活血加化瘀解毒，選用人參、麥冬、紅花、丹參等；對於膿毒症休克，主要是益氣溫陽為主，佐以清熱解毒，選用人參、附子、石膏等；對於胃腸功能障礙，主要是以通腑為主，選用生大黃、肉蓯蓉、芒硝等中藥灌腸，還可以運用針灸。上述治療方案在臨床上均能收到一定療效，且有相關臨床和基礎研究資料支援，但仍需要進一步研究得到高質量循證證據。

徐霄龍 北京市中醫研究所副研究員

膿毒症一直是危重症領域非常關鍵的疾病，近年來針對其關鍵問題進行了中醫藥防治膿毒症藥效相關研究，取得了一些基礎研究證據支援。針對免疫平衡的紊亂，研究發現石榴皮裡有效活性成分安石榴苷可改變巨噬細胞的功能分性，誘導巨噬細胞由促炎的M1型向抗炎的M2型轉化，抑制炎症反應。此外參附黃方在免疫抑制階段可顯著提高模型動物存活率，改善免疫系統的麻痺狀態。針對臟器保護，研究證實大黃素降低腸黏膜屏障的損傷，降低腸上皮細胞的凋亡，增加緊密連線蛋白的表達，還可調整腸道菌群結構，增加有益菌的數量，降低治病菌的數量。針對凝血功能，東莨菪鹼和人參皂苷元的新化合物可消除東莨菪鹼對於神經系統的負作用，保留東莨菪鹼改善微迴圈的活性，同時還增加了人參皂苷元的抗炎抗氧化的作用。上述基礎研究如何向臨床轉化是值得進一步關注的問題。

何莎莎 北京市中醫研究所副研究員

中醫藥在膿毒症臟器保護方面也存在一定優勢。腸黏膜屏障在膿毒症病程中扮演著受害者和啟動者的角色，腸上皮緊密連線是維持腸黏膜屏障功能的結構基礎。研究發現血必淨注射液和阿魏酸透過保護腸上皮緊密連線，抑制細胞因子過度啟用和細菌移位，促進腸道上皮細胞的自噬，改善膿毒症小鼠腸黏膜屏障功能，能夠膿毒症小鼠存活率。心功能障礙是膿毒症高死亡率的重要原因之一，研究發現，強心一號對膿毒症心功能有很好的保護作用，強心一號複方透過抑制鈣離子、MAPK和NF-kB通路的啟用，促進AKT的啟用，調節免疫平衡，改善膿毒症心功能障礙。下一步應該從細胞自噬、細胞焦亡的調控機制，利用微生態關聯分析，代謝組學等技術開展進一步研究，進而闡明中藥保護膿毒症器官功能的分子機制。

蔡陽平 北京中醫藥大學東直門醫院副主任醫師

隨著現代醫療技術水平的發展，古代危重症和現代危重症患者的特徵發生了很大變化。對於膿毒症這樣的危重症，將會推動中醫理論新的發展，比如對使用呼吸機、血液濾過、人工膜氧合的患者，從中醫的角度應該如何認識和辨治等問題。不僅僅是膿毒症，對於危重症來說，除了傳統理論的外感內傷、衛氣營血辨證，在危重症的診治中要重視“氣”，比如血管通透性就與“氣”的關係非常緊密。此外，對於凝血功能方面中的微迴圈，僅活血化瘀也是不夠的，還要益氣行氣，氣行則血行。如何能將現代急危重症救治技術和中醫理論相結合也是值得深入研究的切入點。

藍海濤 中國中醫科學院廣安門醫院主任醫師

中醫和西醫都始終堅持源於臨床、迴歸臨床。近年來中醫藥防治膿毒症的基礎研究已不斷深入和豐富，取得了一定成果，是時候在此基礎上結合原來的經驗總結再回到臨床研究上，以得到有益的結果。在膿毒症的治療方面，中藥湯劑、中藥注射液、針灸等已在臨床廣泛應用並顯示出了一定的優勢，但是如何能提高中醫治療手段的規範化，尤其是能夠被西醫掌握是影響中醫藥療效和推廣應用的關鍵，也是影響中西醫有效結合的重要因素。一方面可以邀請西醫加入到中醫藥研究的隊伍中，加深相互瞭解，另一方面要最佳化中醫診斷、辨證的標準，明確核心症狀、體徵或指標，提高精準度和可操作性。

吳彩軍 北京中醫藥大學東直門醫院副主任醫師

在膿毒症治療中，西醫更關注一些客觀指標的異常，但異常的指標不能完全反映患者的真實狀態，而膿毒症各個系統發生的不平衡有高有低、有快有慢，調節這種失衡狀態才是膿毒症治療的根本。這正是中醫的優勢，中醫既重視整體觀又強調個體化，不僅能從整體上調節各臟器功能，還能根據個體差異進行針對性的調整。西醫關注疾病，而中醫更關注患病的人，應該加深西醫對中醫的瞭解和認識。

王爍 首都醫科大學附屬北京中醫醫院副主任醫師

對於疾病的診治，中西醫各有優勢。西醫思維注重病變區域性，比較具體、直接，在診治單一疾病，比如肺炎、創傷或者手術等具有優勢。但是對於膿毒症這種複雜的、多系統病變，西醫手段就顯得十分侷限，對症使用抗生素、液體支援、腸外營養、抗凝、止血、保肝等，對這些藥物之間的相互作用，對各臟器功能的相互影響並不清楚。而中醫對藥物相關作用有著深入的研究，比如君臣佐使、升降浮沉等，複雜體系的干預是中醫的強項。因此，對膿毒症來說，中西醫結合的治療方式具有明顯優勢。另外，在臨床研究方面，RCT並不完全適合中醫藥臨床研究，而且簡單地參考西醫的臨床療效評價方法不能充分體現中醫個體治療、複雜干預的特色和優勢，應該積極探索和嘗試能夠反映中醫內涵的臨床研究方法。

郭淑貞 北京中醫藥大學科技處副處長、教授

在膿毒症過程中不同階段有不同的平衡，這與中醫“陰平陽秘”理論類似，如何在動態的時間窗中找到合適的干預措施是膿毒症治療的核心。中醫藥在急危重症的治療中具有獨特的優勢，以解決臨床關切的、影響預後的關鍵問題為切入點，突出中醫藥在調節機體動態平衡方面的優勢，充分吸納現代科技、中西醫融通，可以更好的推動理論創新和療效提升。亟需突破的領域：危急重症不良預後的中醫預警方案；便於西醫應用的、規範便捷的中醫診療方案；中西藥聯用的增效減毒機制；中醫藥治療手段的升級。

王伽伯 首都醫科大學中醫藥學院副院長、教授

臨床實踐表明，中醫藥治療膿毒症具有很好的療效優勢。膿毒症是一種涉及多器官功能衰竭的疾病，我們需要從系統觀來看膿毒症，除了針對某個臟器功能的支援治療，更要去思考患者發生系統性功能紊亂的底層原因。就好比爐上有一鍋熱水，除了給水降溫以外，還要撤去薪柴，即去除疾病重症化的誘因。中醫藥治療時通腑洩熱，去除毒素，恢復腸道屏障，逆轉炎症細胞過度能量消耗等，均是中醫藥系統治療膿毒症取得良好療效的潛在機制，值得深入研究。

特邀點評嘉賓：

晏軍

醫療技術的發展增加了我們在急危重症領域實踐的機會，也給中西醫融合帶來了機遇。膿毒症機體出現免疫過度反應，炎性因子導致多臟器功能衰竭，病死率高。中西醫都認為胃腸功能是膿毒症發生、發展的關鍵樞紐。中醫認為脾胃為後天之本，有胃氣則生，無胃氣則死，如何更好地保護脾胃功能、改善胃腸功能障礙對膿毒症患者的預後至關重要。另外，還要重視“氣”的作用，休克需要補液，但補液後能否達到期望的效果，從中醫的角度來看，需要氣的推動，這樣才不會成為一潭死水，胃腸道亦是如此，營養物質的輸布也需要靠氣的推動，氣就是能量，是脾胃的根本，是人體的根本。胃腸功能是中西醫結合研究的切入點，值得繼續深入研究。

特邀點評嘉賓：

劉清泉

危重症是中、西醫共同面臨的新問題，也是難題，由於呼吸機、血液濾過等裝置和技術在臨床應用的時間並不長，所以對危重症的認識和研究並不深入和透徹，基礎理論相對薄弱。最具有代表的就是膿毒症，西醫診斷標準至今沒有特異性的理化檢查和影像學診斷依據。沒有精準的診斷，就沒有精準的基礎研究，膿毒症是隨著現代整個醫學的推進，中西醫包括所有醫學門類所面臨的一個全新的問題，應該一起研究，要充分利用現代技術的發展，透過代謝組學、基因組學等開展膿毒症領域的基礎研究。中西醫融合是我國的特色，在基礎研究層面中西醫是相通的，極具自主創新的潛力，能夠為膿毒症研究領域學術發展做出貢獻。

在危重症救治方面要充分發揮和應用中醫理論。比如氣血理論，氣的功能往往表現為血的變化，氣與能量、內皮也存在緊密的關係。還有升降理論，研究發現以人參、大黃、附子為核心的藥方在危重症治療中效果明顯，其中人參大補元氣，補益耗傷的肺脾之氣，大黃逐瘀通經，推陳致新，兩者一補一通，正是體現了《內經》“升降出入，無器不有”的理念，危重症治療關鍵就是恢復機體升降出入的平衡。

另外，如何讓中醫藥的療效優勢被認可也是當前急危重症領域亟待解決的行業問題。RCT是世界公認的高質量臨床研究方法，但是應用在中醫藥防治急危重症領域並不適合，目前對於慢性疾病的療效評價體系相對成熟和完善，而對於急危重症的療效評價尚待進一步探索，應集中多學科的力量和智慧，建立起既符合國際規範又具有中醫內涵的急危重症療效評價體系。

參會嘉賓名單

【主辦單位】

王國辰

張霄瀟

【特邀點評專家】

劉清泉

首都醫科大學附屬北京中醫醫院院長

晏 軍

北京中醫藥大學第四附屬醫院院長

【本期召集專家】

孔令博

北京中醫藥大學東直門醫院副主任醫師

【交叉學科專家】

郭淑貞

北京中醫藥大學科技處副處長

王伽伯

首都醫科大學中醫藥學院副院長

【中醫專家】

藍海濤

中國中醫科學院廣安門醫院主任醫師

郭 楠

北京中醫藥大學東直門醫院主任醫師

蔡陽平

北京中醫藥大學東直門醫院副主任醫師

徐霄龍

北京市中醫研究所副研究員

何莎莎

北京市中醫研究所副研究員

【西醫專家】

李 濤

中日友好醫院副主任醫師

劉景峰

首都醫科大學附屬北京友誼醫院副主任醫師

侯文肖

中日友好醫院

【西學中專家】

吳彩軍

北京中醫藥大學東直門醫院副主任醫師

王 爍

首都醫科大學附屬北京中醫醫院副主任醫師

【產業專家】

何 毅

天士力控股集團有限公司研發總經理

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本期召集專家簡介：孔令博主任

孔令博：