導語

年輕和基層的外科醫師的成長，從來都不容易！我們期待上臺、期待主刀，我們夜讀經典，我們膜拜大神，甘苦其間，我們都一樣！

手術是我們的標籤，而學習手術最重要是學習解剖。書本解剖和手術之間的距離，越優、越短，越好！而這之間有兩座橋樑可幫助我們——術中解剖和影像解剖。每個醫師都在讀這兩者，而在這裡，我們要把這兩部分系統化起來。

主題是：精研解剖，優學手術！得各界教導、啟發、支援，這是我們的學習體會，和您分享，也期待分享您的見解！您一定有！

這不是最終版，是1.0版，是進行時。在此廣邀志同道合之士與我們聯絡，一起攜手，把它做得更完滿一些！

近20年來，學習手術的工具和程序發生了巨大的變化，典型表現就是各級醫院的許多年輕醫生快速成長，手術的學習曲線大大縮短，手術效果也逐漸改善。究其原因，解剖的學習比以前更容易、更有成效了，而手術的學習曲線基本上就是解剖的學習曲線。

這得益於可回放的電子影片技術及其內容的快速傳播，傳統開放手術下，連一助也不易看到、看清的術中解剖，如今可以纖毫畢現的呈現在所有學習者眼前，可以全過程、反覆的回放。

這和傳統手術學中裡部分片段的手繪圖片，乃至後來選取的術中照片的表達方式比較起來，其差別是顯而易見的。乘上資訊傳播極大便利、深入的時代快車，其效應就上升到了社會層面。

手術角度的解剖學習，就是把解剖從書本上轉化到人體的過程。傳統上，年輕醫師更注重上手，來實現這一學習的過程。但手術影片給了我們一個將二者連線起來的絕佳中介，是學習解剖的新載體，我們稱之為術中解剖。術中解剖和傳統書本解剖的相比較，詳盡、連續、完全真實，是真正的應用解剖。我們將對此進行系統的研究。

這樣的中介還有一個，影像！

影像也是在這個期間發展的，並且快速普及。如今，縣一級醫院基本都有多排的螺旋CT，MR也差不多普及了。對於影像，外科醫師的傳統思路是診斷，逐漸地也用於評估手術的一些重要環節。

顯然的，每個外科醫師都有自己的閱片體會，但應該說這種體會是零散的，應用也是區域性的。就我們的認識，影像可以系統地用於幾乎所有的手術，以及手術的整個過程。

不同階段的醫師利用影像有不同的效益。對年輕醫師是深入學習解剖，是連線書本和人體的另一個橋樑，並且可以和術中解剖進行對應。透過影像，還可以在術前對手術進行系統的規劃。資深醫師在手術中也會碰到難題，並且這些難題的處理直接影響手術的程序、速度和手術的效果。

因此，我們需要在術中對困難局面做出恰當的判斷。顯然，如果這個難題在術前就有充分的評估和判斷，以及相應的應對策略，其益處是不言而喻的。而影像就是一種系統的術前評估工具。

因此，影像之於手術的價值在於從手術角度，將影像進行系統化的研究和運用。這個系統化包括兩個方面，一是手術角度的閱片，即術中相關解剖在影像上的表現及特點，這當中相當一部分內容不包括在傳統的診斷思路的閱片中；另外就是用手術的邏輯去對影像閱讀進行組織。

首先，傳統的將手術分步解析（Step by Step）的思路適用於有一定經驗的醫師，需要一定的外科基礎，或者說其中已經包含了一定程度的對解剖的理解和運用。站在高手的角度或許這是最基礎的，但對於處於更低起點的醫師來說，還是需要一個學習和理解的過程，這是學習曲線的最初階段。

如果說通常Step by Step式講述手術是教材的話，那麼我們在對教材進行更進一步的解析！我們需要對手術進行更底層、思路也一樣清晰地解讀。以解剖為原片、以解剖和手術為邏輯的闡述、解釋，更適合初學者，使學習曲線縮短。

由此，我們提出一幀幀（Frame by Frame）的手術影片解析方式，在Step by Step基礎上，進行更基礎的分析，並且將之和影像進行對照，以期適應處於學習曲線起點的醫師。

但這個解析會出現一個新的問題：每個Frame都和影像對照，及相關解剖知識，所產生的海量資訊如何有序組織？這就需要一個思路將全部內容串起來，而答案在於手術邏輯！用手術邏輯將這些海量的資訊組織起來，才能成為一個可以理解和把握、運用的系統。這也是我們前面反覆說的系統化的含義。

什麼是手術邏輯？我們將之分為逐漸遞進的四個部分：毗鄰與層次，暴露策略，識別與解構，操作策略，統稱為四體結構。

毗鄰與層次是從手術角度理解傳統的解剖，並非將解剖再講一遍，而是利用術中解剖、影像解剖等來說明重要的解剖關係，並結合胚胎學、組織學內容幫助理解之。

而術中對解剖的解讀和運用也並非都能在傳統解剖學中直接找到，因此這是一個從手術角度對解剖的簡要回顧和闡述，用Frank Hinman的話說，這是“外科味道的解剖，而大部分解剖是解剖學家味道的解剖”，其核心思路是手術，切入點則是毗鄰與層次。

暴露是手術最重要的原則。學習和模仿高手手術的早期，做不出想要的步驟，首先要從暴露找原因。包括術中的困難局面，首先也要考慮暴露是否足夠。暴露策略包括總體的暴露策略，以及每一步的暴露策略。

如果暴露到位了，後續的評估判斷和操作就有基礎逐漸實現，可能只是時間會久一點，完成質量差一點。所以我們會聽老師傅說“剛開始做，把解剖搞清楚，手術慢慢來”。再次強調，每一步都有暴露策略，或者說從暴露策略理解手術的每一個環節。

暴露好了，來到目標跟前了，卻不能手到擒來？！因為目標並非直接可見，它藏起來了！各組織結構之間的關係也並非恆定。這時如何定位目標的過程就稱為識別與解構。在RAUS裡，我們利用解剖標誌的解剖關係、病理特徵和臨床分析來進行識別和定位。

很多管道結構，如血管、輸尿管等可以透過增強的影像在術前進行判別，當然也可以帶入術中，這就是現在頗熱門並有初步商業化應用的導航技術，各種影像導航等都有這個思路。影像導航最初在神經外科應用，特別是術中解剖漂移較小的顱底外科，後來逐漸向其它專業發展。

這是一項很好的技術，但就整個手術的學習來說，它只能在手術的部分環節應用，並且應用也是受限制的，比如相當多患者或病種不宜行增強影像檢查，影像重建等就受很多限制。而識別只是手術的一個環節，並且識別結構從根本上，需要利用解剖、包括病理、臨床特徵等綜合評估和判斷，這是醫師整個知識體系的一部分！

這種知識體系的完整性和深入程度應當加強，而不是削弱！識別之後的到達過程也需要深入地解剖知識，並非一識別定位就能恰當地解決。只有根本上理解解剖、建構了比較完整的知識體系，才能更好地使用好這些工具，並有機會發展出更有價值的工具。

最後一點是操作策略。目標暴露在手底下了，藏在其中的結構也隱約顯現了，怎麼藏的？路徑中有哪些坑？也就是如何恰當的實現和到達目標的問題了。操作策略包括實現目標的具體步驟，透過怎樣的外科手段進行操作，來完成這些步驟，電外科等操作工具方面如何有效利用。

綜上，RAUS就是透過這樣系統分析和研究術中解剖和影像解剖，用手術邏輯對這些內容進行組織和闡述，精研解剖，以達到加快解剖理論實戰化、合理化、有效化、高質化的目的，從而縮短進階級醫師的手術學習曲線。

作者簡介

程慶，男，海口市人民醫院泌尿外科副主任醫師。中國性學會泌尿外科分會全國常委，中國醫促會泌尿外科分會全國青年委員。主譯《辛曼泌尿外科解剖圖譜》(Hinman’s Atlas of Urosurgical Anatomy)。專注於泌尿系腫瘤的微創治療。

白志明，醫學博士，教授，主任醫師，博士研究生導師，中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院暨海口市人民醫院泌尿外科專業指導主任，海口市泌尿系統疾病臨床研究所所長，海南省有突出貢獻優秀專家，國務院特殊津貼專家。中國醫師協會泌尿外科醫師分會委員；中華醫學會泌尿外科學分會女性泌外學組副組長；中國中西醫結合學會泌尿外科專業委員會女性泌外學組副組長；中國老年醫學學會理事；中華醫學會泌尿外科學分會第十、十一屆委員會委員；海南省醫學會泌尿外科專業委員會榮譽主任委員。

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