醫保局成為醫療最大支付方
醫療衛生領域三部門分工明確，醫保局成為醫療最大支付方。醫藥衛生領域三部門的分工職能已全部明確。其中，國家衛健委負責深化醫改、開展人口監測預警、應對人口老齡化、制定醫療機構和醫療服務行業管理辦法並監督實施等；國家藥監局負責藥品、醫療器械和化妝品的註冊、品質、上市後風險管理等；國家醫保局則負責"三保合一"、組織制定藥品、醫用耗材的醫保目錄和支付標準及收費、招標採購政策等。國家醫保局集合並了人力資源和社會保障部的城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險、生育保險職責；原屬於國家衛健委（原衛計委）新型農村合作醫療職責；原屬民政部的醫療救助職責；原屬國家發展和改革委員會的藥品和醫療服務價格管理職責，成為醫療最大支付方。
醫改將進入醫保主導時代，行業影響深遠。醫保局的成立首先將解決"三保合一"的問題，城鎮居民醫療保險和新農合管理職能將加速整合。三保合一後意味著醫保購買能力、談判能力、支付標準的制定能力增強，中國醫改在一定程度上進入醫保主導時代，將給行業帶來主要三方面影響：
第一，醫保為主，商保為輔：醫保基金整合後，未來醫保支付改革更加遊刃有餘，商保介入的空間和可能性進一步增大；
第二，醫保支付方式：以"總額預付，結餘留用"為基礎的按病種付費將在廣度上向全國推廣，深度上向二級醫院滲透，醫保相關決策進一步扁平化，避免多個部門扯皮和爭權；
第三，公立醫院控費：隨著醫療價格體系改革、醫保支付標準確立，公立醫院在管控成本和診療流程管理的需求將逐漸凸顯。
醫保局成立加速"三保合一"，醫保購買能力、談判能力、支付標準的制定能力增強，醫改在一定程度上進入醫保主導時代，更快的推進醫保控費支付方式改革。中國之前的基本醫療保險制度包含三方面：城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險以及新型農村合作醫療。前兩者由人社部門管理而新農合則由衛計委統管。三大基本醫保分屬不同部門統管，相互割離。醫保局成立後，"三保合一"將根本改變醫保籌資機制、保障水平、報銷比例各不相同，並且城鄉割離，制度分割的現狀，醫保購買能力、談判能力、支付標準的制定能力增強，醫改將在一定程度上進入醫保主導時代，更快的推進醫保控費支付方式改革。
醫保局在醫院端更具話語權，加速醫療資訊化建設程序醫保基金成為醫院最大服務購買方，醫保局對資訊化具備天然訴求
醫院預算制管理決定醫保局對醫院端更有話語權。國家財政以衛生部門所屬的醫院實行的"核定收支、定項補助、超支不補、結餘留用"和各項資金活動統一核算、統一管理的一種醫院預算管理辦法。"三保合一"後醫院在醫保領域的收支核定管理許可權將集中在醫保局，導致未來醫保局將對醫院更具話語權。
醫保局對醫保資訊化與標準化具備天然訴求：
1. 推動醫保高品質發展對資訊化有客觀需求：比如如何更科學的確定醫保籌資標準和待遇標準？有基於大資料分析的定量證據作為支撐。比如如何讓醫保服務更便捷更高效，就需要藉助各種資訊手段探索"網際網路+醫保"的各種應用方式（移動 APP、微信公眾號等）。再比如 2018 年以來全面開展的打擊欺詐騙保和加強基金安全監管工作，支撐他的是遍佈各地的醫保智慧監控系統，這也是醫療資訊化的一方面。
2. 醫保資訊化尚未形成統一的標準化體系：現有的醫保資訊系統至少存在三方面的嚴重不足。一是標準不統一、資料不互認，無法形成全國層面、區域層面的大資料，更談不上進行有效的大資料分析；二是系統分割、難以共享，全國近 400 個統籌區幾乎都自建資訊系統，並分散在人社、民政、衛健等不同部門，導致相互之間銜接不暢；三是區域封閉、孤島現象突出，各統籌區醫保資料實行封閉管理，每個統籌區都是一個"資訊孤島"。
醫保全國聯網破除資訊"孤島"。醫療保障資訊平臺建設工程是通過搭建"全國版"醫保資訊平臺，來解決各地資訊系統碎片化、業務功能差異大等問題，實現全國醫保系統內的資訊互聯互通。
在醫保標準化建設方面，2019 年 6 月 27 日，國家醫保局對外公開《醫療保障標準化工作指導意見》的同時開通了"醫保業務編碼標準動態維護視窗"，醫保疾病診斷與手術操作、藥品、醫用耗材、醫療服務專案 4 項關係到全國 13.5 億參保人切身利益的核心編碼標準正式上線。按照《意見》要求，到 2020 年，醫保結算清單等其餘 11 項資訊業務編碼標準也將落地使用。
在醫保資訊化建設方面，包含 14 個子系統的資訊平臺建設工程專案已完成立項與公開招標採購工作，14 個子系統包括：（1）內部統一門戶子系統，（2）內部控制子系統，（3）跨省異地就醫管理子系統，（4）支付方式管理子系統，（5）醫療服務價格管理子系統，（6）藥品和醫用耗材招採管理子系統，（7）公共服務子系統，（8）信用評價管理子系統，（9）基金執行及審計監管子系統，（10）醫療保障智慧監管子系統，（11）巨集觀決策大資料應用子系統，（12）執行監測子系統，（13）基礎資訊管理子系統，（14）醫保業務基礎子系統。
DRGs 控費大勢所趨，資訊化建設程序加快
在醫保基金日益加大的支出壓力下，醫保控費已成為政府非常重視的問題。當前國內醫療健康領域面臨的最大挑戰之一即是醫療費用支出過高。中國醫療支出佔 GDP 的 5.4%，人均支出達 321 美元，個人佔總支出的 34.4%，醫保控費已成為政府非常重視的問題。
從控費方式來說，DRGs 為國際主流支付模式，能夠有效控制醫保費用支出。根據各種費用支付方式的特點，按專案付費有利於提高醫療品質，但衛生費用不可控；按人頭付費和總額預付有利於控制衛生費用，但醫療服務品質難以保障。相對而言，按病種付費（DRGs）在費用控制與服務品質上有了雙重保障，是目前全球較為主流的醫保控費方式。
國家醫保局於 2018 年 12 月 20 釋出了《關於申報按疾病診斷相關分組付費國家試點的通知》，高度重視推進按 DRGs 付費試點工作，原則上各省可推薦 1-2 個城市（直轄市以全市為單位）作為國家試點候選城市, 通過 DRGs 付費試點城市深度參與，共同確定試點方案，探索推進路徑，制定並完善全國基本統一的 DRGs 付費政策、流程和技術標準規範，形成可借鑑、可複製、可推廣的試點成果。
各試點城市及所在省份要在國家 DRG 付費試點工作組的統一領導下，按照"頂層設計、模擬測試、實際付費"三步走的思路，確保完成各階段的工作任務，確保 2020 年模擬執行，2021 年啟動實際付費。
一是健全 DRG 付費的資訊系統。各試點城市要在統一使用國家制定的疾病診斷、手術操作、藥品、醫用耗材和醫療服務專案編碼的基礎上，根據 DRG 付費的要求，完善醫保付費資訊系統，處理好與試點醫療機構的資料介面，確保試點醫療機構與醫保支付系統的順暢對接。
二是制定用於醫保支付的 DRG 分組。各試點城市要按照國家制定的 DRG 分組技術規範的要求，在核心 DRG（A-DRG）的基礎上，根據當地實際，制定地方 DRG 分組體系和費率權重測算等技術標準，實現醫保支付使用的 DRG 分組框架全國基本統一。
三是統一 DRG 醫保資訊採集。各試點城市要按照國家試點工作組的要求和醫保資訊採集標準，組織醫保經辦機構和醫療機構上報前三年基本資料。在模擬測試階段，按照國家統一的醫保資訊採集標準採集醫療機構相關資料，並統一報送。
四是不斷完善醫保支付政策和經辦管理流程。各試點城市及所在省份要按照國家 DRG付費工作組的要求，參與和配合醫保支付政策和經辦管理流程的制定工作，並根據當時實際進一步完善醫保支付政策、經辦管理流程和定點管理協議，不斷健全 DRG 支付體系。
五是加強對醫保定點醫療機構的管理。要指導參與 DRG 試點的醫療機構完善內部醫療管理制度，強化醫療行為、病案編碼、服務品質等方面的監管，健全以保證品質、控制成本、規範診療、提高醫務人員積極性為核心的管理機制，充分發揮醫保支付的激勵約束作用。
醫院成本精細化管理成為趨勢。隨著醫保控費和醫改的不斷深入，醫院在精細化管理上的需求不斷走高，醫院在資訊化改造上的資金投入越來越大，希望把醫院邊邊角角都納入資訊化監管監控的範圍之內。
政策驅動創新業務拐點已到，多領域開花網際網路醫療納入醫保報銷，"網際網路＋"盈利模式明晰
網際網路醫療納入醫保報銷，"網際網路+醫療"迎來拐點。7 月 31 日，國家醫保局對十三屆全國人大二次會議第 2056 號建議的答覆中表示網際網路醫療收費細則正在制定，已經形成了初稿，等待徵求各方面意見修改完善後正式釋出。22 日，全國人大常委會會議三審基本醫療衛生與健康促進法草案，對比此前的二審稿，"開展遠端診療、遠端影像診斷等遠端醫療服務"寫入了三審稿。目前，四川、甘肅、廣州、貴州等省份全省或部分地區已出臺線上問診、遠端醫療定價及報銷政策，將符合條件的診療服務納入醫保支付範圍。
遠端醫療將成為網際網路醫院的重要變現模式。遠端醫療在現有網際網路醫療商業模式中，價格較為明確，模式較為成熟，醫院、醫生甚至醫療資訊化公司可多放參與分成，是網際網路醫院的重要變現模式。
醫保為主商保為輔趨勢下，醫療資訊化與保險合作空間大
醫保為主，商保為輔是必然趨勢：１）醫保覆蓋廣，但保障力度不足；２）現階段醫保控費能力弱，醫保基金支付壓力較大；３）醫保局成立後看，未來醫保支付改革更加遊刃有餘，商保介入的空間進一步增大；４）商業健康險既可以補充醫保缺口，提升保障力度，又可以補充高階市場，提供優質醫療服務。
中國健康險規模小，增速高、空間大，藍海特徵明顯。2017 年中國保險市場總體原保費收入為 36581.01 億元。其中，健康險原保費收入為 4389.46 億元，佔比 12.0%，與壽險（佔比 58.7%）、財險（佔比 26.9%）業務相比規模尚小。不過，2013 年-2017 年，健康險增速為 40.6%，遠高於其他險種。由此可見，中國的健康險市場發展空間巨大，樂觀預測到 2020 年健康險市場原保費收入將達到 1.3 萬億元。
中國健康險市場的密度與深度遠低於成熟市場水平。美國（商業保險模式）2013 年健康險密度即達到 16800 元/人，德國（社會醫療保險模式）2013 年健康險密度即達康險密度為 3071 元/人。而中國健康險市場經過５年的持續增長，2017 年中國的健康險市場密度為 316 元/人，健康險深度為 0.53%。由此可見，中國的健康險市場發展空間巨大，樂觀預測到 2020 年健康險市場原保費收入將達到 1.3 萬億。
結合基於醫療資料的健康及慢病管理可降低賠付成本。由於賠付率過高，加上代理費和管理費等經營成本，多數健康險虧損。而基於患者健康資料、付費資料及疾病概率監測分析，保險公司可針對使用者進行健康及疾病管理，做到"治未病"和"大病早治"等，避免醫療消費升級，從而有效降低理賠成本。保險公司與健康管理公司的合作運營是保險與醫療真正的融合。
醫療大資料來源：１）公立醫院是核心資料掌控者，分享資料意願不強；２）網際網路醫療健康涉及診療環節較少，多為淺層資料，對疾病發病率不起決定作用；３）醫療大資料公司，隨著醫保局成立對商保支援力度的加大，醫療資訊化公司將成為公立醫院大資料的介面。
因此，我們認為未來將會有更多的保險公司與醫療資訊化公司合作，合作方向包括醫院－商保直連／直付平臺、醫療大資料脫敏使用、商保銷售分成等。
處方外流、輔助診療多領域開花
處方藥網售或有條件放開，啟用千億處方外流市場。處方外流在政策上與"醫藥分開"相對應，公立醫院藥品零加成、藥佔比限制等政策成為處方外流的重要推動力。網售處方藥的放開必須滿足：1）藥品零售企業具備處方藥銷售資訊與醫療機構電子處方資訊互聯互通、實時共享的條件，確保處方來源真實、可靠，並按照有關要求進行處方調劑稽核，對已購買處方藥的處方進行電子登記；2）銷售處方的藥品零售企業還應當儲存電子處方記錄。相關記錄儲存期限不得少於 3 年，且不少於藥品有效期後 1 年；3）具備網路銷售處方藥條件的藥品零售企業，向公眾展示處方藥資訊時，應當突出顯示"處方藥須憑處方在執業藥師指導下購買和使用"等風險警示資訊。2017醫院藥佔比為31.1%，假設2019年藥佔比 28%，2020 年將有 1000 億金額的處方外流藥品從醫院端外流到零售藥店終端。
AI＋影像在輔助診療領域將率先落地。１）從政策上說，政策明確支援 AI＋醫療健康技術發展，同時支援成立區域影像中心，降低了資料獲得難度。
２）從技術上說，智慧影象診斷演算法相對成熟，應用較為多樣。自 2012 年深度學習技術被引入影象識別資料集後,其識別率屢創新高，2015 年百度在 ImageNet 比賽的錯誤率僅為 4.58%，高於人類水平。上市公司與創業公司均在智慧影象診斷上推出了自己的應用，產品將隨著不斷學習成熟度不斷提高｡
３）從醫院的角度來說，醫學影像分析供需矛盾持續加大，影像醫生工作量大，雙稽核下避免漏診依舊困難，同時基層醫生診斷經驗不足，閱片品質整體較低。而 AI+影像高效的處理和分析影像速度可以快速給出輔助判斷結果；降低篩檢中的漏診率；專家知識學習，定量資料分析，填補醫技間鴻溝，提高基層檢查品質。
騰訊覓影多處落地，開啟 AI 輔助醫療變現時代。騰訊覓影利用大資料運算、影象識別與深度學習等技術，提高對於疑難雜症的檢測敏感性與準確度。騰訊覓影在 2018 年以AI 輔診、早期篩查為突破口實現了眾多專案的落地。其他公司，例如平安集團、科大訊飛近年來也有"AI+醫療"產品落地。
投資建議從行業投資機會角度看，醫療資訊化行業有三類公司將會受益：第一，醫院與醫保資訊化，醫保基金成為醫院最大服務購買方，醫保局對醫保資訊化和標準化有著天然訴求，在 DRGs 控費大勢所趨下，醫療資訊化建設程序將加速，推薦標的有：衛寧健康、久遠銀海、創業慧康、思創醫惠；第二，創新模式變現，創新模式的變現的必要條件是，醫院客戶數量和品質較優者、網際網路醫療、處方外流、輔助診療佈局的先行者，以及醫保卡位商保變現的創新趨勢，推薦標的有：衛寧健康（"4 朵雲+1 平臺"佈局）、創業慧康（中山模式）、久遠銀海（天津模式）。