7月27日 世界頭頸腫瘤日
俗話說，“人是鐵，飯是鋼”。對於腫瘤患者來說，一旦吃不下飯，沒有營養補充，將變得消瘦、有氣無力、皮包骨頭……這個狀態往往是最讓家人擔心的。
中國腫瘤患者營養風險和營養不良的發生率極高，相當一部分腫瘤患者是死於營養不良而非腫瘤本身，而頭頸腫瘤更是其中的“重災區”。
據統計，接受放療的頭頸腫瘤患者治療前約有12%存在營養風險，24%已存在不同程度的營養不良。在放療過程中，營養不良的發生率達到44%-88%，重度營養不良發生率高達20%-40%，營養風險也增加了約50%。
如何做好“吃飯”這件事，對頭頸腫瘤患者來說格外重要。7月27日是“世界頭頸腫瘤日”，在這個特殊的日子裡，藥娃就和大家探討一下頭頸腫瘤患者所面臨的難題——營養不良。
營養不良發生的因素
腫瘤本身的因素頭頸腫瘤是包含源自上呼吸道和上消化道被覆上皮、頭頸部面板等多種不同型別腫瘤的總稱。常見的頭頸腫瘤，如口腔癌、口咽癌、舌癌、舌根癌、扁桃體癌、鼻咽癌、喉癌、下嚥癌等，發生部位都與吞嚥功能密切相關，會引起患者的吞嚥困難、吞嚥梗阻及疼痛，尤其是對於區域性晚期患者，發生營養不良的風險更大。
從全身來說，因腫瘤生長需要大量能量，使機體能量代謝失衡、消耗增加，碳水化合物、脂肪以及蛋白質代謝異常，基礎代謝率增加或代謝紊亂，從而導致營養不良。
此外，患者多伴有焦慮、抑鬱以及厭食、早飽等心理因素，進食減少，也會導致營養不良的發生。年齡大於70歲的患者更易合併營養不良，或者在治療過程中出現營養不良。
治療相關的因素
手術和放化療是腫瘤最常用的治療手段。頭頸部腫瘤解剖位置特殊，加之治療所帶來的急性和晚期毒性反應，均極易造成患者營養不良。
患者放療後常伴有粘膜炎、口乾、味覺改變、疼痛、張口困難等症狀，均會影響患者的進食，導致營養攝入不足。聯合放化療導致的噁心、嘔吐、腹瀉、便祕等胃腸道反應及粘膜毒性等，會進一步加重營養不良症狀。
營養治療的“五階梯療法”
營養不良會降低腫瘤患者對於治療的耐受性和敏感性，延長住院時間，增加治療費用，提高併發症的發生率，最終影響療效。
而營養治療的目的就是給予患者個體化營養支援，滿足其能量和營養素的需求，改善患者的營養狀況、減少或延緩併發症的發生、促進疾病的恢復。
早期及時給予患者營養干預，可以糾正、延緩體重下降和營養不良，增加治療耐受性以及敏感性，減輕治療毒副作用，降低治療中斷髮生率，提高患者的生活品質和治療依從性，使患者更好地完成治療。
2015年2月，中國抗癌協會腫瘤營養與支援治療專業委員會針對腫瘤患者提出了營養不良的“五階梯療法”：
第一階梯為正常飲食和營養教育；
第二階梯為正常飲食和口服營養補劑（ONS）；
第三階梯為全腸內營養（TEN），包括ONS和管飼；
第四階梯為部分腸內營養（PEN）和部分腸外營養（PPN）；
第五階梯為全腸外營養（TPN）。
腫瘤患者營養攝入的理想途徑是經口攝入。當患者不能進食，或者經口攝入無法滿足營養需求時，可以選擇腸內營養（鼻飼、造瘻）和腸外營養等營養治療方式。如下表所示，當前一階梯的營養干預手段不能滿足患者需求，3-5天后應進入下一階梯。
“五階梯療法”將不同營養治療方式，根據腫瘤患者的需要，合理地結合在一起，發揮各自優勢的同時彌補其不足，同時可以根據具體情況加以調整，使其更加符合患者的實際臨床需求。
不同營養治療方式的特點
頭頸腫瘤患者選擇哪種營養治療方式，需要專業醫生進行評估後決定。
經口進食頭頸腫瘤患者應儘量保持正常飲食，食物多樣化，合理搭配，避免油炸、油煎、辛辣刺激性食物。
對於可以經口進食，但存在營養攝入不足的患者，建議口服營養補充，以高能量密度食品或腸內營養製劑作為日常飲食不足的補充，以補充日常飲食攝入與目標需要量的差距。
鼻飼頭頸腫瘤患者絕大部分在接受放化療的治療過程中，會出現很多消化道不良反應，使患者極易放棄經口進食。
鼻飼是最常用的腸內營養管飼途徑，具有無創、簡便、經濟等優點。鼻飼管包括鼻胃管和鼻腸管，選擇適宜的腸內營養製劑，循序漸進加量至全量，注意鼻飼時的餵養角度（坐直或床頭太高30-45度）、餵養速度和溫度，防止反流、誤吸、腹脹、腹瀉的發生。
但要注意的是，在治療過程中，由於患者會出現粘膜炎、口乾、唾液粘稠等不良反應，經鼻放置管導可能會進一步加重上述不良反應。
造瘻
經皮內鏡下胃/空腸造瘻術的創傷小，可留置管數月或數年，滿足長期餵養的需求。
與鼻飼管相比，兩者在維持患者體重方面及肺炎等感染髮生率方面沒有區別，但是胃/空腸造瘻術的位置不易變動，對頭頸部粘膜的刺激減少，可以使患者有更好的生活品質。
但在治療結束後，胃/空腸造瘻管更容易讓患者出現吞嚥困難和依賴管飼的現象，因此應建議和鼓勵患者適時鍛鍊經口進食。
腸外營養對於出現胃腸道功能紊亂等不耐受腸內營養的患者，可考慮適時採取腸外營養治療，通過外周或中央靜脈輸入營養物質。
腸外營養治療的風險要高於腸內營養，因為要建立靜脈通路，所以易發生外周或中央靜脈感染，如胃腸道功能好轉，治療方式應儘早由腸外營養轉為腸內營養，進而過渡到經口進食。
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