文：朱長斌
如果將傳統化療比喻為對敵方區域進行大範圍的“狂轟爛炸”，“傷敵一千，自損八百”，那靶向治療可以被形象地理解為GPS定位下的精準打擊。惡性腫瘤的靶向治療可以形象地理解為“一把鑰匙開一把鎖”。如何把“鎖”的特點弄清楚而達到準確地去解開這把“鎖”？目前的主流手段是對腫瘤的組織或腫瘤患者外周血中的腫瘤遊離DNA進行基因檢測。在多個癌種中已有靶向治療藥物在國內外獲批上市用於臨床治療（表1）。不難理解，要做到讓導彈指哪兒打哪兒，必須精準定位！因此，靶向治療的療效與基因檢測的準確性直接相關。
靶向治療下，避無可避的癌細胞
敲黑板了！！！為得到準確可靠的基因檢測結果，使用國家相關部門稽核批准的檢測試劑盒是檢測質量的最大保證。對於尚無獲批檢測試劑盒的靶標，就需要醫生費神了，一定要挑選有品牌、有信譽、質量有保障的機構的LDT（實驗室自研自用的檢測專案）檢測服務。
表 1：目前國內外已批准上市的精準治療藥物及對應的檢測靶點
何謂免疫治療？如何實現精準免疫治療？
如果說靶向治療是透過精準制導，讓導彈指哪兒打哪兒。那麼免疫治療是提高體內免疫細胞的單兵作戰能力，去攻擊，殺滅腫瘤細胞。想要了解在免疫治療中精準治療是如何實踐的？那我們首先需要去了解體內的這些免疫細胞平時是如何執行任務的。
當有“異物”入侵時，固有免疫細胞第一時間衝到前線，起到了先鋒排頭兵的作用。在這個過程中，固有免疫細胞會吞噬一部分“異物”，並且將這些“異物”的訊號傳遞到淋巴細胞。而接收到這些訊號的淋巴細胞將會被進一步的啟用，並且能夠準確地識別這些“異物”。當這些“異物”被淋巴細胞鎖定後，最終將迎來他們生命的終點。當我們將視線回到癌細胞，作為由自身細胞發生變異而來的“異物”，這些細胞便攜帶了特別的標籤，即我們認為的新生抗原。而我們的免疫細胞正是透過識別腫瘤細胞的新生抗原，從而殺滅腫瘤細胞。不難得知，如果腫瘤細胞帶的“標籤”越多（如發生微衛星不穩定/錯配修復缺失或攜帶高腫瘤突變負荷的腫瘤），那就越容易被免疫細胞認出來。
那腫瘤細胞是否會坐以待斃呢？自然不是！為了生存，腫瘤細胞會偽裝成“自己人”，釋放出“不要吃我”的訊號。那麼這個“最熟悉的陌生人”是如何欺騙免疫細胞的呢？“PD-1/PD-L1”這對明星分子就是被腫瘤細胞利用的“偽裝”！腫瘤細胞透過表達PD-L1“按住了”淋巴細胞的剎車開關“PD-1”。這個時候，活躍的淋巴細胞便會偃旗息鼓，有心殺賊，無力迴天。
而目前主流免疫治療正是阻斷了這個“剎車”環節，使偃旗息鼓的淋巴細胞重煥活力。此時，那些微衛星不穩定/錯配修復缺失或攜帶較多突變的腫瘤細胞，就十分容易被啟用的免疫細胞認出來。這也就是為什麼我們需要檢測PD-L1，MSI/dMMR，以及TMB的原因了。
除了靶向以及免疫治療外，精準醫學如何賦能傳統的手術治療以及放化療？
而對於化療而言，目前已有證據支援透過基因檢測可以對化療方案的選擇以及是否進行化療提供參考。比如，在II期結腸癌中，如果一個患者檢測發現微衛星不穩定（MSI-H）或者是錯配修復蛋白缺失(dMMR)，目前國外的臨床指南建議該類患者在化療方案中去除5-氟尿嘧啶類藥物。
透過分子檢測，可以將子宮內膜癌的患者分為四大類。目前臨床研究發現，對於預後最差型別的子宮內膜癌（即存在TP53有害突變或表現為基因組高複製狀態），術後需要在放療的基礎上增加化療，以此延長這類患者的無疾病進展時間，提高總體5年生存率。而其餘三種類型的患者，在術後給予放射治療就已經足夠。因此，從放化療角度而言，透過精準識別患者所患腫瘤的分子特徵，可以為患者精準選擇放化療方案，提高生存率。
精準的檢測是精準治療的重要前提！檢測不精準，精準治療就無法實現。那麼如何保證檢測的精準呢？
1、首選使用國家相關部門稽核批准的檢測試劑盒。
2、對於尚無獲批檢測試劑盒的靶標，一定要挑選資質齊全，且有品牌、有信譽、質量有保障的檢測機構，進行LDT檢測服務。
簡單來講，就是選擇合規的產品和合規的機構。原因如下：
從審批的角度，腫瘤基因檢測產品可分為藥監局批准的產品（簡稱：獲證產品）和實驗室自制的產品（簡稱：LDT）。獲證產品從研發到上市，需要經過系統的效能研究、大樣本的臨床驗證、獨立第三方檢驗，藥監局註冊審評、GMP生產體系核查等，而且上市後還要接受動態法規監管，因此，獲證產品質量最有保障，結果準確可信，有效避免醫療風險，可以放心選擇。
相比之下，“LDT”是檢測機構自行開發的檢測方法，一般僅完成實驗室內的技術研發論證即投入使用，各機構間同一專案檢測效能和結果往往存在差異。面對市面上魚目混珠的基因檢測專案，醫生和患者均需保持清醒，杜絕盲目檢測、過度檢測。更需要醫生和患者擦亮雙眼，仔細辨別檢測機構的水平，一定要找合規的，有品牌有信譽的醫學檢驗機構。
寫在最後
無論是靶向治療，還是免疫治療、放化療，都已進入精準治療時代，越來越多的患者享受到時代的紅利，實現了長期生存，這其中，離不開基因檢測的臨床應用。診斷與治療是分不開的，要實現精準治療，首先必須做到精準檢測。
正確認識腫瘤，瞭解基因檢測的意義，選擇合規的檢測產品和檢測機構以及合適的檢測專案，從而保證精準醫療讓患者獲益最大化，讓民眾不再“談癌色變”。