雖然兒童的診斷標準與成人相同，但在精神病特徵的臨床表現上仍存在一些關鍵的區別。

1、精神分裂症在18歲以下兒童中有多普遍?

全世界範圍內的早發性精神分裂症患病率，即18歲之前出現症狀的，估計約佔人口的0.5%，而兒童發病或非常早的精神分裂症始於13歲之前。據估計，美國的兒童精神分裂症患病率估計為0.04%。

2、有哪個年齡的孩子會因為太小而不能被診斷為精神分裂症?我們對精神分裂症的早期診斷了解多少?它要多久才能被診斷出來？

儘管目前對診斷為精神分裂症的年齡沒有明確界定，但我們必須記住，13歲之前開始的兒童精神分裂症是極其罕見的。

當兒童被懷疑患有精神分裂症時，臨床評估應包括全面的個人、藥物、心理社會和家族史，以及身體檢查、神經系統檢查、實驗室評估和來自家庭和學校的輔助資訊。

在診斷方面，DSM-5對兒童和青少年精神分裂症的診斷標準與成人的診斷標準相同。包括在一個月內出現明顯的陽性和陰性症狀：如妄想或幻覺、言語紊亂、緊張行為等陽性症狀以及缺乏動力和社交能力等陰性症狀。1個或多個主要區域的功能障礙，並持續出現至少6個月，以及排除其他精神或醫學診斷。

雖然兒童的診斷標準與成人相同，但在臨床表現上有一些關鍵的區別:

與成年人相比，在精神分裂症青少年患者中，幻覺通常比妄想更常見。最常見的幻覺是聽到評論或命令。這些通常伴隨著視覺和觸覺的幻覺。 儘管幻覺更常見，但報告的可能性最小。許多年輕人可能不會報告幻聽，因為他們害怕聲音會傷害他們。還有一些與之相關的幻覺，比如“那些聲音告訴我，如果我跟任何人談論他們，他們會殺了我。” 兒童和青少年更有可能出現陰性症狀，比如孤僻或情感平淡，這有時會被誤認為是抑鬱或缺乏動力、懶惰。 認知能力下降，尤其是言語記憶、注意力和集中力，會受到顯著影響。語言、運動和社交發育遲緩，在兒童期精神分裂症中也可能很明顯。

3、哪些疾病最容易與精神分裂樣行為混淆？

還有許多其他的疾病可以與精神分裂樣行為混淆。

最常見的是創傷後應激障礙（PTSD）。創傷後應激障礙的症狀包括閃回，某些患者可能將其描述為幻聽。過度警覺和閃回經常被誤解為妄想症和幻覺。但是，你會注意到PTSD思維混亂的情況減少，通常症狀是在創傷事件後開始出現的。

另一個是自閉症譜系障礙。將自閉症譜系障礙誤診為精神病也很常見。一些常見的特徵，如社交障礙，可能會被誤解為精神病的陰性症狀。在自閉症中看到的語言刻板會與言語混亂相混淆。

一些患者可能有自閉症譜系障礙和精神分裂症的共病診斷。在這些情況下，你會看到一個新的發作性幻覺持續超過1個月。錯亂或妄想的思維將與基線明顯不同。我們通常注意到，共病症的診斷會有一個顯著的社會和綜合功能的惡化。

分裂性情感障礙是一個很難區分的疾病，因為精神病綜合症會隨著兒童的成長而繼續發展。一個徹底的縱向症狀評估將有助於區分。

伴有精神病特徵的重度抑鬱症或伴有精神病的雙相情感障礙也應慎重考慮。通常在具有精神病特徵的抑鬱症中，當抑鬱症明顯惡化時，通常會出現精神病。內疚在抑鬱性精神病中占主導地位。對於具有精神病特徵的雙相情感障礙，通常在嚴重的情緒發作時看到精神病症狀。

另一個非常重要的方面是，對於6歲之前的幼兒來說，焦慮本身可能會產生幻覺。許多有焦慮症狀的孩子說，“有人叫我的名字”，他們還可能報告視覺幻覺，比如“媽媽，我每天晚上都看到一個影子經過”。這些孩子大多是健康的，沒有精神病。

焦慮相關的視覺幻覺在學齡前兒童中很常見。通常，你會注意到會有一個刺激性事件，比如看恐怖電影或電子遊戲，從而引發這種反應。而在早發性精神分裂症中，你會注意到認知功能、注意力和記憶力的下降，並且存在精神病的陰性症狀。

有時，藥物誘發的精神疾病可能與原發性精神病非常相似。尿液毒理學檢查非常重要。同樣重要的是要記住，許多較新的娛樂性藥物可能在目前的篩查中檢測不到；因此，詳盡的病史記錄將有助於我們區分這兩者。

如果發生譫妄，尋找症狀的增減或物質攝入或任何其他代謝異常的證據，因為這些通常見於譫妄而不是精神病。

其他的醫學狀況也可能與精神病症狀類似。這些包括:

癲癇發作 藥物誘導 腦炎 自身免疫性疾病，如系統性紅斑狼瘡 代謝紊亂，如威爾遜病

4、兒童精神分裂症的常見治療方法有哪些?

我們可以將其分成兩個部分。

前驅期的治療。在這一階段，藥物治療的目的是延遲或停止高危兒童或有前驅症狀的兒童的精神病進展，如行為紊亂，偏執或懷疑，或任何低於診斷標準的不尋常的思想內容。

幾種藥物已經進行了臨床試驗。Omega-3脂肪酸的試驗結果好壞參半。但是，儘管臨床試驗結果混雜，但考慮到Omega-3脂肪酸的積極潛在影響和有限的不利影響，因此使其成為一個不錯的選擇。

選擇性5 -羥色胺再攝取抑制劑抗抑鬱藥在兩項自然研究中被證明是有益的，但尚未在臨床試驗中進行測試。推薦將SSRIs和Omega-3脂肪酸一起使用屬於2級建議。

臨床試驗尚未發現抗精神病藥物在延緩或防止精神病進展方面有效。

青少年精神分裂症的治療。抗精神病藥物是確診的精神分裂症的一線治療。幾項隨機試驗表明，抗精神病藥物可以減輕精神分裂症的陽性症狀，如幻覺和妄想。抗精神病藥物可將精神分裂症患者中約70%的症狀消除或減輕到可耐受的水平。

精神分裂症的陰性症狀，如情緒表達減少或缺乏動力，則比較難治療。

我們一般遵循美國FDA的臨床指南，這些指南是根據試驗患者的年齡制定的。這些藥物有阿立哌唑、魯拉西酮、奧氮平、帕利哌酮、喹硫平、利培酮、氯氮平，以及第一代藥物氯丙嗪、氟哌啶醇和奮乃靜。目前的建議是從第二代抗精神病藥物開始，其鎮靜作用較低，代謝綜合徵問題較少。

因此，臨床醫生可以根據患者年齡和藥物不良反應情況，從上述藥物中選擇一種。

5、抗精神病藥物治療的心臟代謝風險或其他風險是否大於臨床收益?

抗精神病藥物的不良反應差異很大。與成年人相比，兒童和青少年在使用抗精神病藥物時面臨許多不良反應的高風險。

與第二代抗精神病藥物相關的常見副作用包括體重增加和相關的代謝效應、鎮靜、抗膽鹼能症狀、催乳素水平升高和錐體外系症狀、心臟影響和性功能障礙。

這些藥物中有許多都能增加食慾並改變代謝控制。那些先前患有肥胖症、糖尿病或膽固醇升高等疾病的兒童更容易受到這些不利影響。氯氮平和奧氮平的風險明顯高於其他抗精神病藥物，而魯拉西酮和阿立哌唑的風險最低。

臨床醫生應該對服用任何抗精神病藥物的患者的體重、腰圍、血壓、空腹血糖和血脂狀況進行常規的短期和長期監測。對於擔心體重增加的患者，我們傾向於給他們開魯拉西酮。

遲發性運動障礙的特徵是口腔、舌頭、面部、四肢或軀幹的不自主運動(包括咂嘴、舌頭和下巴的運動，以及面部鬼臉)。最初症狀通常較輕；然而，它們也會發展，變成毀容或致殘。遲發性運動障礙的風險隨著年齡、藥物暴露時間和錐體外系症狀(EPS)的發展而增加。

但是，與成人和老年人相比，遲發性運動障礙在青年中較少見，分別為6.8%和0.4%。

第一代抗精神病藥物治療兒童遲發性運動障礙的風險最大，而第二代抗精神病藥物的風險最小或沒有。氯氮平尚未顯示引起遲發性運動障礙的風險。服用這些藥物的患者至少應每年定期評估遲發性運動障礙。老年人應每6個月進行一次評估。

在所有患者中，噁心和鎮靜是抗精神病藥物治療的常見副作用，但隨著時間的推移，它們往往會緩解，因此不應被視為終止治療的理由。正如之前提到的，儘管沒有一種抗精神病藥比其他的更好，但對於嚴重失眠的患者，我們傾向於使用喹硫平。

臨床醫生應該定期評估易感人群的跌倒風險，因為許多這些藥物會導致鎮靜和體位性低血壓。抗膽鹼能作用，如便祕，口乾，視力模糊，尿瀦留是相當常見的。在氯氮平的患者中，常見的是流涎，而不是口乾。

錐體外系不良反應。第二代抗精神病藥物降低了EPS的靜坐不能、僵硬、運動遲緩、吞嚥困難、震顫和急性肌張力障礙的發生率。在第二代抗精神病藥物中，利培酮的風險最高，特別是當劑量大於4毫克/天時；阿立哌唑、阿塞那平和魯拉西酮也會增加患病風險。喹硫平和氯氮平是EPS高危患者的首選藥物。使用第二代藥物的患者應在基線和增加劑量期間每週詢問患者的躁動不安、動作遲緩、顫抖和僵直的情況。

男性和女性都可能出現催乳素升高。因此，患者可能會出現男性乳房發育、催乳症、月經紊亂、性功能障礙和不育症。利培酮和帕利哌酮與催乳素升高密切相關。奧氮平和阿立哌唑、氯氮平和喹硫平的催乳素水平變化不大或幾乎沒有變化。

服用利培酮和帕利哌酮的患者應在每次就診時詢問性功能變化和異常泌乳情況，持續12周，此後每年隨訪一次。

性功能障礙的不良影響，在服用利培酮的患者中似乎最高，而服用阿立哌唑的患者中最少。鼓勵臨床醫生在開始時詢問性功能狀況，之後至少每年詢問一次。

許多藥物都可能導致QT延長。在抗精神病藥物治療期間，校正後的QT間期大於500或QT間期增加60或更多，表明存在顯著風險。齊拉西酮似乎有更大的QT延長的風險。奧氮平和利培酮與輕度QT延長有關，但兩者在這個問題上都沒有特別的謹慎。魯拉西酮和阿立哌唑引起心律失常的可能性最小。

體位性低血壓常在氯氮平、喹硫平、伊潘立酮和帕利哌酮的治療下觀察到。奧氮平，利培酮，齊拉西酮的情況就不那麼明顯了。阿立哌唑很少發生。症狀通常是良性的且具有自限性，但在某些情況下，可能需要減慢劑量滴定速度。癲癇發作與幾種第二代抗精神病藥物有關，並存在劑量依賴性。氯氮平在第二代抗精神病藥物中風險最高。

一些不太常見的副作用包括抗精神病藥物惡性綜合徵、心肌病和白內障。在兒童中使用抗精神病藥物時，應始終非常謹慎，小劑量服用並緩慢滴定。

6、是否需要考慮家庭或遺傳因素?還有創傷、性虐待或家庭暴力?這些因素對兒童發展成早發性精神病有影響嗎?

就誘發因素而言，遺傳易感性、環境因素、產科併發症、創傷、社交逆境和藥物使用都可能導致原發性精神病的風險。研究表明，藥物使用障礙和同時發生的精神病症狀發展為原發性精神病障礙的風險增加。

大麻尤其有可能引起精神病症狀，儘管相關研究有限，但證據在不斷增加。

精神分裂症患者的出生佇列研究報告了出生併發症期間的缺氧與早發性精神分裂症之間的聯絡，但與成年性精神分裂症無關。在一項精神分裂症譜系障礙的研究中發現，17%的早發精神病存在早產。

兩項大型系統研究表明，30%-50%的兒童精神分裂症患者有自閉症的發病前特徵或廣泛性發育障礙的共病診斷。但是，與成年期精神分裂症患者相比，早發性精神分裂症患者往往在注意力、學習和社交方面表現出更大的病前缺陷。

一項薈萃分析報告了強有力的證據，儘管PTSD中也可能存在精神病症狀，但童年逆境與成人精神病風險的增加有關。對雙胞胎的研究表明，童年精神分裂症可能有很大的遺傳成分。許多精神疾病在精神分裂症兒童的一級親屬中出現的頻率更高。

例如，一級親屬的雙相情感障礙患病率為6%，而在普通人群中為2.4%。精神分裂症譜系障礙也是如此：一級親屬比例為10%，普通人群為3.5%。焦慮症患病率在一級親屬中為15%，而在普通人群中為7.3%。

7、現在談論長效注射性抗精神病藥物(LAI)治療是否為時過早?

就長效注射抗精神病藥物而言，尚未在年幼兒童中得到充分的研究來推薦使用。

8、從孩子的角度來看，我們如何建立每天口服藥物的習慣?當患者突然停止治療時，會發生什麼?

為了獲得更好的療效，我強烈建議採用多模式療法而不是單純的藥物療法。首先，心理教育是關鍵，最好在治療早期提供，向兒童及其父母或監護人提供有關疾病、藥物和其他干預措施的資訊。整合家庭成員並教育他們更好地支援患兒是非常有用的。

根據病人的臨床表現我們的治療方法也有一些變化。

1. 家庭干預。對於最近有精神病發作並與家庭成員有明顯持續接觸的精神分裂症患者，我們建議患者和家庭成員接受至少6到9個月的家庭干預。

在家庭干預期間，患者家屬將接受有關精神分裂症自然過程治療的教育。它還涉及糾正錯誤的觀念，即缺乏教養是導致精神分裂症的原因。許多父母都不知道自己到底做錯了什麼，才導致了這種疾病，他們需要幫助，需要從內疚和責備轉變為接受和支援。

很多時候，家庭成員可能會把精神分裂症的陰性症狀，如缺乏動力和社交性，視為懶惰。此外，臨床醫生應該教導早期預警訊號，並解釋堅持服藥的重要性。

2. 如果患者曾多次復發精神分裂症，並且生活在一個壓力特別大的家庭環境中，則可以開發出一種更深入的解決問題的家庭療法。

在這些情況下，我們識別和糾正過度敵對和批評的父母-病人的互動。有時，家庭壓力可以通過尋找外部康復活動或為患者提供就業支援來減輕。

3.對於那些儘管接受了充分的抗精神病藥物治療，但仍有持續妄想或幻覺的患者，我們建議使用認知行為療法進行輔助治療，而不是單獨使用藥物(1B級)。

目的是減少妄想和幻覺或主觀痛苦的強度。它還能幫助人們更主動地減少復發的風險。它主要涉及探索症狀的主觀本質，溫和地挑戰潛在的假設和產生替代的解釋。許多患者強烈抵制重新評估妄想信念，但可以減輕相關的痛苦。研究表明，CBT對慢性精神分裂症是有效的。

4. 對於精神分裂症兒童，他們缺乏日常活動所需的技能，我們通常推薦與抗精神病藥物一起使用社交技能訓練。

社交技能培訓一般每週進行幾次。有缺陷的兒童，如注意力和工作記憶問題，應該接受適合年齡的職業技能培訓。這可能包括就業安置和支援方面的幫助。對於那些因疾病而在典型學校環境中難以理解課程的兒童，治療學校也是一種選擇。

社交技能訓練是必要的，因為精神分裂症的陰性症狀，如缺乏動力和社交能力，對藥物沒有良好的反應。這項培訓的最終目標是為社群活動提供技能並改善其功能。

5. 對於患有持續性認知下降的精神分裂症兒童，比如注意力難以集中或記憶困難，建議在服用抗精神病藥物的同時進行認知治療。

患者被要求做簡單的資訊處理任務，一旦達到一定的閾值，他們就會開始做稍微複雜一點的任務。PositScience是一個獨立的計算機軟體程式，在門診提供認知矯正。研究表明，這種方法會產生總體上積極的效果。

9、對於關心精神分裂症治療的臨床醫生，有什麼建議?

據粗略估計，13%-23%的人在其一生中的某個階段會經歷精神病症狀。大多數臨床醫生會遇到精神病患者，因此了解如何識別精神病症狀並作出適當的初步評估和管理決定將大有裨益。

及時診斷精神分裂症和積極的治療，對於發育遲緩和學習障礙是必要的。反覆或長期的精神病發作對患者的神經心理和腦結構都有負面影響。一些證據還表明，長時間未治療的精神病也可能導致對常規治療的抵抗力增加。

話雖如此，在治療精神分裂症時，我鼓勵樂觀主義，反對虛無主義。精神分裂症不一定會逐步惡化。大多數患者對綜合治療反應良好，20%有望完全康復。我們可以為患者提供很多服務，了解我們目前的治療選擇是很有價值的。