骨壞死的主要症狀是疼痛，儘管許多患者在疾病的早期階段可能沒有症狀。在股骨頭壞死中，疼痛主要位於髖關節，但可能輻射到腹股溝、大腿前部或膝部。疼痛的嚴重程度可能會有所不同，這取決於壞死的面積大小以及疾病的發作是潛伏的還是突然的。當外傷導致血流突然嚴重中斷時，以及當出現戈謝病、減壓病或血紅蛋白病時出現大面積梗死時，疼痛可能是強烈和突然的。在其他發病更隱蔽的情況下，疼痛可能會逐漸緩慢加重。骨壞死的疼痛通常隨著關節的使用而增加，但是在一些晚期的病例中，疼痛可以在休息時持續。活動範圍的限制是漸進的，而且其通常是晚期症狀，除了由伴隨的疼痛引起的活動受限。當一側受到影響時，對側髖關節發生骨壞死的風險為31%至55%。

除了股骨頭，骨壞死還會影響其他部位，如肱骨頭、股骨髁和脛骨近端、手腕和腳踝、椎體、頜骨。肱骨頭骨壞死是第二常見的部位；疼痛通常出現在肩部，與活動範圍縮小和減弱有關。踝關節疼痛是距骨非創傷性骨壞死的主要症狀，在某些情況下，疼痛出現時，疾病已經發展到Ficat-ArletⅢ期。Kienbck病涉及月骨骨壞死。患者表現為關節放射性疼痛，以及活動受限。Kienbck病似乎與體力勞動有關。據報道，足球運動員會出現足骨壞死，同時其可能容易出現股骨頭壞死。

Ficat-Arlet骨壞死分期方法分為4期：1期和2期是可逆的，而3期(軟骨下塌陷)和4期(關節間隙變窄和軟骨破壞)是不可逆的。Marcus分期系統分為6個期，前2期可逆，後面的4期不可逆。改良Steinberg分期系統是基於Marcus分期系統，也包括6期。根據股骨頭受累的程度每期再進一步分為三個亞型：A型受累面積不超過25%；B型26%~50%，超過50%的股骨頭受累稱為C型。

下表顯示了用於骨壞死分期的改良Steinberg系統。骨迴圈研究協會(ARCO)提議對Ficat和Arlet系統進行修改，為影像學研究結果陰性但有骨壞死風險的患者增加0期。此外，考慮病變的大小、位置和塌陷的程度，1期和3期進一步分層。

改良Steinberg分期方法

2001年，日本厚生勞動省(Ministry of Health, Labor and Welfare ，MHLW)提議修訂股骨頭壞死的診斷和分期標準，診斷標準包括：(1)X線片塌陷，無關節間隙狹窄或髖臼異常；(2)股骨頭出現硬化帶，無關節間隙狹窄或髖臼異常；(3)在骨掃描上呈現“熱中有冷”的表現；(4)磁共振T1加權像上低訊號帶；(5)骨小梁和骨髓壞死的組織學發現。如果患者滿足五個標準中的兩個，則診斷成立。工作組基於影像診斷的廣泛性和分期還提出了壞死的四種類型。

骨髓水腫是骨壞死患者中常見的現象，經常伴有血管充血。骨髓水腫不是骨壞死的特徵，可能見於許多肌肉骨骼疾病，包括骨髓炎、骨關節炎、隱匿性骨內骨折、應力性骨折、骨質疏鬆症和鐮狀細胞危象。

一種被稱為骨髓水腫綜合徵的特殊疾病最初被認為是骨壞死的前兆，但現在被認為是一個獨立的疾病。骨髓水腫是一種短暫的、自限性疾病，通常見於中年男性或妊娠晚期的女性。患者通常有疼痛、活動範圍受限和步態異常。骨密度減少可用常規x光片檢測出來，磁共振成像以T1加權像低訊號和T2加權像高訊號可證實這一診斷。骨髓水腫綜合徵的三個階段包括：持續約1個月的初始階段，隨後是持續1或2個月的平臺期，最後是再持續4至6個月的消退期。軟骨下骨折不會發生。在初始階段獲得的活檢標本顯示瀰漫性間質性水腫、脂肪骨髓細胞破碎和新骨形成增加。

對24例膝關節骨髓水腫綜合徵的研究表明，儘管在5年的隨訪中，三分之一的患者出現了遷移性骨髓水腫，但這些患者無症狀，並且磁共振訊號改變已經解決。使用關節鏡手術和髓芯減壓獲得受影響骨的活檢標本，組織學研究發現顯示骨髓水腫區域充滿由成骨細胞和骨樣接縫覆蓋的骨小梁，沒有一例發展為骨壞死。