以平常心論，所謂痛風，我想不少人都認為是吃出來的病吧。這是一種很早就成熟的概念，並且植根在不少痛風患者內心，以至於來看診的患者都在問：

“醫生，我能不能吃豆腐？”

“醫生，我可不可以偶爾喝點酒？”

“醫生，我偶爾吃點火鍋總可以吧？”

在很多人眼裡，痛風這也不能吃，那也不能吃，似乎生活少了很多意義。在我眼裡，如果醫生行醫不能讓病人擁有更健康的生活，而就對抗疾病本身提出“過分”要求，實在不亞於“飲鴆止渴”。

痛風與飲食有關，但是患上痛風，並不是那些養生保健圖書和“專家”所說，可以把“吃出來的病吃回去”，而是需要規範治療，更科學的治療。

“痛風是‘吃出來的病’，單純飲食控制就能治癒，不必用藥物治療？”這樣的認識本來就是錯誤的，也是導致不少痛風病人延遲治療的主要原因之一。

痛風的病因中，遺傳因素佔60%

我們若是大略了解一些遺傳學的知識，可能會對痛風有另外一些想法。

痛風是多基因遺傳性疾病，其發生是遺傳因素和環境因素相互作用及共同作用的結果。同卵雙胞胎前瞻性研究的結果顯示，原發性痛風60%與遺傳因素有關，40%與環境因素有關，遺傳因素是痛風發病的主要因素。

原發性痛風的遺傳易感性由一系列參與痛風的發病的易感基因組成，單個痛風易感基因的致病作用都是效果微小的，其合力組成了痛風的遺傳易感性。

參照痛風的發病機制，組成痛風遺傳易感基因主要包括參與尿酸代謝與排洩的基因和參與炎症或調節炎症的基因。

遺傳因素是痛風重要的致病因素，但因為不少醫生囿於學術水平或診療條件，對遺傳因素有所忽略。我們可以簡單看一下高尿酸血癥和痛風相關的遺傳因素：

高尿酸血癥相關遺傳因素：高尿酸血癥患者僅有約5%~12%的病人發展為痛風，大部分高尿酸血癥患者終身不發生痛風。說明高尿酸血癥只是痛風發病的必要條件，但不是唯一條件，遺傳易感性在痛風發病過程中發揮重要作用。近年來對原發性高尿酸血癥及痛風所進行的一系列全基因組關聯分析（GWAS）及薈萃分析研究發現，有28個與高尿酸血癥密切相關的易感基因，如HGPRT、SLC2A9、ABCG2、SLC17A1、SLC22A11、SLC22A12、SLC16A9、GCKR、LRRC16A、PDZK1等，這些易感基因主要分為參與或影響尿酸合成有關的基因及參與或影響腎尿酸排洩有關的基因兩大類。

高尿酸血癥是痛風的主要風險因素

痛風性關節炎相關遺傳因素：自然免疫系統的被啟用是高尿酸血癥導致痛風的主要機制。當尿酸超過了其在血中的飽和度（血尿酸＞420μmol/L），將形成尿酸鹽結晶，並在組織器官中廣泛沉積。單核細胞將趨化到晶體所在部位，成長為巨噬細胞，吞噬尿酸鹽晶體，釋放IL-6、IL-8、IL-1β、TNF-α促炎因子，同時沉積在晶體表面的C3a、C5a、C5b-9等補體蛋白被活化，促炎性因子和活化的補體共同啟動和增強中性粒細胞的募集。大量中性粒細胞趨化黏附到尿酸鹽所在部位，吞噬尿酸鹽晶體，釋放大量的炎性因子，引起痛風發作。在這個過程中，單核細胞對尿酸鹽晶體的吞噬是痛風發病的始動因素，細胞因子對大量中心粒細胞的趨化、黏附和吞噬的誘導是關鍵環節。其中包括IL-8、IL-12B、TGF-α、TGF-β、MCP-1、NLRP1、AIM2、IPAF、補體、cGKⅡ、KCNQ1等基因共同參與，這些先天異常存在於炎症通路中的所有環節，均是導致痛風發作的重要原因。

痛風性關節炎發作與尿酸鹽結晶沉積有關

痛風的內環境因素中，飲食只是其中之一

影響痛風的因素還有40%來自於環境因素，環境因素主要包括外環境因素和內環境因素。

影響痛風的外環境因素主要包括海拔、溫度、溼度、大氣汙染、土壤和水源汙染及特殊的職業如重金屬行業、人際關係和家庭關係等，這些因素可能通過不同的機制影響痛風的發作，但目前對外環境的因素屬於推測或假設階段，還需要資料和流行病學調查支撐。

影響痛風的內環境因素主要包括肥胖、胰島素抵抗、高血壓、脂代謝紊亂、高血糖、動脈粥樣硬化、藥物、食物、心理壓力等，這些因素分別通過影響尿酸的合成和（或）排洩，誘發或加重高尿酸血癥、增加發生痛風的風險。

糖代謝紊亂：胰島素抵抗是代謝綜合徵的關鍵環節，痛風與糖尿病的發生均與胰島素抵抗密不可分。2型糖尿病患者體內胰島素長期處於高水平，而胰島素能刺激腎對尿酸的重吸收，讓尿尿酸排洩減少，血尿酸升高。糖尿病患者血尿酸水平升高的原因可能是糖尿病患者體內黃嘌呤轉變為尿酸增多；腎血流量減少導致腎小球缺氧，乳酸生成增加；胰島素促進腎對尿酸重吸收。

高尿酸血癥和糖尿病容易併發

高血壓：高血壓是痛風的高危因素，研究顯示高血壓病人中痛風患病率在12%~20%，高尿酸血癥患病率在30%~35%，尤其是未經治療的高血壓患者，血尿酸增高可達58%。高血壓誘發痛風的可能機制包括高血壓引起的微血管損害引發血乳酸水平增高讓腎小管分泌尿酸被抑制，高血壓導致腎動脈硬化和腎血管阻力增加從而減少腎對尿酸的清除，高血壓引起胰島素抵抗促進腎對尿酸的重吸收導致腎排洩尿酸減少。

高尿酸血癥和高血壓容易併發

脂質代謝紊亂：高尿酸血癥及痛風患者多存在不同程度的脂質代謝紊亂，已經明確高三醯甘油血癥和高尿酸血癥之間存在相關性。80%高三醯甘油血癥患者有高尿酸血癥，50%~75%痛風患者有高三醯甘油血癥。脂代謝紊亂誘發痛風的可能機制包括血脂代謝分解產生的酮體阻礙血尿酸的排洩，間接讓血尿酸水平增高；脂代謝紊亂引起腎動脈硬化，讓尿酸鹽從腎排洩減少。

高尿酸血癥和高血脂容易併發

飲食：痛風與飲食因素，特別是富含嘌呤的食品、乙醇飲料和果糖飲料之間密切相關。目前已經證實過量攝入富含嘌呤食品和乙醇飲料是高尿酸血癥和痛風的重要誘因。相比其它酒類，啤酒的攝入被認為最易誘發痛風。因為啤酒富含鳥嘌呤核苷酸，與腺嘌呤相比，鳥嘌呤代謝為尿酸速度更快。而長期飲用果糖和含糖軟飲料也會導致高尿酸血癥，誘發痛風。

飲食因素是高尿酸血癥和痛風的重要誘因之一

藥物：影響痛風的藥物大部分通過影響尿酸在腎的轉運，讓腎對尿酸的排洩減少，從而誘發痛風，比如所有的排鉀利尿藥和所有的喹諾酮類、青黴素類和頭孢菌素類抗生素。部分藥物通過影響嘌呤代謝而誘發痛風，有些藥物可能通過影響細胞免疫而誘發痛風，有些藥物誘發痛風的機制不清晰。心理：人們心理狀態的變化，比如焦慮、煩躁、失眠和抑鬱等，讓肌體長期受到不良心理影響，不但影響肝、腎等器官的功能，讓尿酸、尿素氮、肌酐等代謝廢物的排出率下降，而且會導致免疫功能紊亂。劉醫生在門診實踐中也觀察到有些患者痛風反覆發作，除焦慮外無其他誘因，焦慮因素解除後痛風又趨於平穩。此外，臨床資料也顯示，痛風穩定期患者若受較大的心理刺激將誘發痛風急性發作。

心理應激與高尿酸血癥患者血尿酸關係

體內尿酸的來源，外源性食物僅佔20%

尿酸為弱酸，人體內的尿酸主要以遊離尿酸鹽也就是我們常說的尿酸鈉的形式存在，血中尿酸生理溶解度在37℃時為7.0mg/dl（420μmol/L），超過溶解度達到飽和時易形成針狀或不定形的結晶析出，沉積於除中樞神經系統以外的任何組織中，特別是關節滑囊、軟骨、骨質、腎或皮下等。

正常人體內尿酸總量（尿酸池）平均約為1200mg，其中60%參與代謝。健康人體每天產生尿酸約600mg，體內的尿酸僅有20%是外源性食物中的嘌呤代謝生成的，另外80%來源於自身細胞的新陳代謝。

產生的尿酸中2/3（約500mg）經腎臟排洩，其餘1/3（約200mg）在腸道經細菌分解或面板汗腺等排出（腎外排洩途徑）。健康人體內血尿酸水平處於動態平衡狀態，維持穩定的尿酸水平，涉及尿酸生成、吸收、排洩和分解過程。

尿酸池的工作原理

尿酸是人體內細胞代謝及飲食中嘌呤核苷酸的最終代謝產物。

首先，細胞中的嘌呤核苷酸在核苷酸酶的作用下水解成核苷，核苷經過核苷酸化酶的作用，分解成自由鹼基和1-磷酸核糖，嘌呤鹼既可以參加核苷酸的補救合成，又可以進一步分解。腺苷脫氨酶（ADA）將腺苷（AMP）脫氨生成次黃嘌呤，後者在黃嘌呤氧化酶（XO）的作用下，氧化成黃嘌呤，在同一酶的作用下黃嘌呤最終分解生成尿酸。鳥苷酸（GMP）生成鳥嘌呤，後者轉變成黃嘌呤，最後也生成尿酸，排出體外。

尿酸的代謝生成過程

體內尿酸生成有賴於酶的功能和活性正常，尿酸的生成和代謝受遺傳因素和環境因素共同作用，與性別、年齡、生活、習慣等因素密切相關。

性別：與男性相比，女性高尿酸血癥的發生率較低，而絕經後女性發病率則與男性相近，提示尿酸的代謝與雌激素水平關係密切。據文獻，血尿酸濃度與雌二醇水平呈負相關。年齡：血清尿酸水平受年齡影響，隨著年齡的增長，尿酸清除率降低，尿酸排洩減少，已經生活習慣變化和生活水平提高影響尿酸生成。運動：劇烈運動可引起血尿酸值升高，主要由於腎的尿酸排洩降低和尿酸合成增加。血尿酸值的上升和運動強度有關，無氧運動導致糖原分解，腺苷三磷酸（ATP）大量消耗，骨骼肌所需的ATP生成不足，以及產生大量乳酸導致尿酸過高。飲食：通過食物攝入的嘌呤實際上很少能夠參與核酸合成而被機體利用，幾乎最終都代謝生成尿酸。所以，大量攝入高嘌呤含量的食物可增加血尿酸水平。人體平均每日攝入的嘌呤量為150~200mg，嚴格限制嘌呤攝入的飲食療法可降低血清尿酸值1~1.5mg/dl（60~90μmol/L）左右，減少尿酸排洩約200mg/d[1.2mmol/（L·d）]。

高尿酸血癥治療路徑

飲食控制不能治癒痛風，但還是需要控制

也就是說，飲食控制只能減少外源性食物生成的尿酸量，對內源性尿酸的產生並無任何影響，更不可能改變痛風的遺傳易感性。因此，單純飲食控制降低血尿酸水平的能力是有限的。即使飲食中完全不含嘌呤，也不可能完全控制住尿酸；何況飲食中不可能不含嘌呤，飲食控制的力度還要打個折扣。

雖然單純飲食控制難以實現血尿酸達標，也不能完全控制痛風的發作。但是，飲食控制對於血尿酸的控制和減少痛風發作還是有積極作用的，一旦診斷為高尿酸血癥或痛風，應該干預其生活方式，其中包括科學的飲食控制。

鼓勵控制每日嘌呤攝入總量：控制每日嘌呤攝入總量在痛風治療中很重要，尤其是有家族史的痛風患者應及早改變不良飲食習慣。痛風患者的飲食控制在每日嘌呤攝入總量不超過150mg，如急性痛風發作或在慢性痛風石關節炎期每日攝入嘌呤總量不超過100mg。控制每日嘌呤攝入總量可以讓血尿酸水平下降60~90μmol/L，減少急性痛風發作，縮短髮作期時間，減少尿酸鹽沉積形成結石，減少降尿酸藥物的應用。

控制每日嘌呤攝入而不是控制某類高嘌呤食物

控制酒精總攝入量：禁飲啤酒和白酒，研究顯示酒精總攝入量與血尿酸升高呈正相關，過量的酒精一方面可造成體內乳酸和酮體堆積，抑制尿酸排洩；另一方面可促進腺嘌呤核苷酸轉化，而使尿酸合成增加；飲酒的同時多進食高嘌呤、高蛋白和高脂肪飲食，更容易引起痛風的急性發作。

控制酒精攝入尤其是啤酒和白酒

適量碳水化合物、蛋白及低脂飲食：限制每日攝入食物的總熱量（尤其是急性發作期），總熱量應較正常飲食略低10%~15%，一般每日攝入1400~2000kcal。脂肪應控制在40~50g/d，蛋白質應稍微低於1g/（kg·d），食鹽應在5g/d以內。攝入過多的脂肪可使血中羥丁酸和乙醯乙酸上升，抑制尿酸的排洩；高蛋白質飲食可致內源性嘌呤合成增加，增加尿酸前體，同時還轉化為脂肪，導致肥胖和增加肝腎代謝的負擔。此外，飢餓療法不可取，因飢餓的時候，脂肪將作為能源而分解，讓血酮體增加、有機酸增加，抑制尿酸的排洩。

單純控制飲食無法治癒痛風，但是改變生活和飲食方式，確實能夠讓急性痛風少發作。如果將尿酸鹽結晶比作火柴，當火柴劃燃時就會引起痛風發作；那麼劃燃火柴的因素必然包括不當飲食。要熄滅火焰，在痛風急性關節炎期就需要採用秋水仙鹼、非甾體抗炎藥或激素，此時火焰熄滅火柴依然存在；而飲食控制、生活調整、藥物治療等，可以讓火柴潮溼不容易劃燃。

【參考文獻】

[1] 中國醫師協會 2010版 無症狀高尿酸血癥合併心血管疾病診治建議中國專家共識；

[2] 中華醫學會內分泌學分會 2019版 中國高尿酸血癥與痛風診療指南；

[3] 中華醫學會風溼病學分會 2011版 原發性痛風診斷和治療指南；