營養不良是指低蛋白血癥或體重指數低於18。 統計顯示，輕到中度營養不良在腹透病人發生率可達18-59%，而血透病人達33%。約8-33%患者可發生嚴重營養不良。營養不良會導致患者各種併發症發生率增加，生活品質和預期壽命下降。

導致慢性腎臟病（CKD）患者營養不良的原因為：攝入不足，源於慢性疾病、尿毒症、精神壓抑導致的厭食，尿毒症引起的胃腸道功能和味覺改變；透析丟失，主要與透析膜選擇、血流量、透析器複用相關。如採用高通量透析患者每次透析蛋白丟失會較普通透析高2g左右，而腹膜透析每次透析會導致蛋白丟失約5-12g。因而，對於長期維持性透析的尿毒症患者，飲食蛋白攝入需求須提高到1.2-1.3g/kg體重/天。

一、蛋白和能量攝入

對慢性腎病患者，在保證基本蛋白攝入需求的情況下，應防止不必要的過量蛋白攝入以減輕腎臟負擔，延緩腎功能的惡化。對於腎小球濾過率（GFR）：25-55ml/min/1.73m2患者須控制蛋白攝入在0.8g/kg體重/天；當GFR<25ml/min/1.73m2尚未進入透析的患者，須進一步控制蛋白攝入到0.6/kg體重/天。

在保證攝入蛋白達標的同時，應選擇肉、蛋、奶等富含必須氨基酸的動物蛋白為主，其含量至少應達50%以上。

蛋白攝入的量、質達標了，還須注意每日飲食能量供應的充足，才能使攝入的蛋白質用於機體的合成代謝而非作為能量消耗掉！這就需要通過飲食中的碳水化合物和脂類補充。保證每日總的熱卡供應在30-35kcal/kg體重/天。

透析患者血脂異常極為常見，是導致心血管併發症的主要因素。因而，在能量供應中脂類的佔比應小於30%。在食用脂類的種類上應以橄欖油為主，少用奶油、豬油和其它植物油。以減少心血管併發症的發生率。

進入尿毒症後因腎臟對胰島素的代謝減少，原有糖尿病患者胰島素要減量。須及時監控血糖和胰島素水平，及時調整用量。另一方面，對腹透患者，透析液中葡萄糖的吸收會導致患者能量攝入增加和肥胖產生。葡萄糖的吸收可達透析液糖含量的70%，在計算能量攝入時須予以考慮。

二、電解質和水的攝入

鈉和水：隨著腎功能的不斷惡化，腎臟對鈉和水的調節能力不斷減弱。但對鈉和水是否進行嚴格限制須考慮病人的血壓、尿量、水腫、腎功能情況個體化處理。對有高血壓的患者，限鹽有利於血壓的更好控制；每日尿量在1000ml以上、攝入的水分可以有效排出、無明顯水腫的患者，不須嚴格限制水的攝入；當GFR<10ml/min/1.73m2,進入透析治療後，須嚴格監控每日的鈉和水攝入。總的原則是儘量減少飲食對內環境的干擾。

鉀：人體攝入的鉀主要通過腎臟排洩，當腎功能下降時，通過腸道排鉀增加。但當腎功能極度受損，這一代償作用不足時就會導致血鉀升高，有可能產生心搏驟停等嚴重併發症。此時就須嚴格限制鉀攝入，並通過透析排出體內多餘的鉀。

磷、鈣和維生素D：隨著腎功能的下降，磷的排出下降；而磷在飲食中廣泛存在。因而，通過單純限制飲食控制高磷血癥是不現實的。同時，慢性腎病患者因活性維生素D不足繼發性甲狀旁腺亢進，導致骨吸收增加，也會增加血磷水平。在目前的透析模式下，單純通過透析無法有效控制高血磷。因而，在透析同時口服磷結合劑控制高血磷是必須的。常用的磷結合劑有：含鈣磷結合劑和非含鈣磷結合劑。慢性腎臟病早期可使用含鈣磷結合劑，後期一般須使用非含鈣磷結合劑，如司維拉姆或碳酸鑭等。

鈣和維生素D的問題：在慢性腎臟病導致繼發性甲狀旁腺亢進的早期，補充鈣劑和活性維生素D可反饋性抑制甲狀旁腺素的分泌，部分抑制血磷的增加，對腎性骨營養不良的控制有利；但晚期時，鈣和維生素D的使用則會導致腎性骨代謝異常和心血管併發症的發生率增加，影響病人的生活品質和生存。因而，現改用擬鈣劑和維生素D擬似劑以防止這一併發症。

三、水溶性維生素和脂溶性維生素：

透析患者水溶性維生素缺乏，可能原因包括透析丟失，飲食限制，厭食，代謝改變等。最常見的水溶性維生素缺乏包括維生素B6、葉酸、維生素C。維生素B6的缺乏會導致患者淋巴細胞功能受損，抑制免疫反應；而維生素C的缺乏除透析丟失外還與為限制鉀攝入而減少水果和蔬菜的攝入有關。可進行相應的補充。

脂溶性維生素：維生素A和其結合蛋白正常腎功能狀態下通過腎臟清除，而腎功能受損時其體內水平升高，不須額外補充；而維生素K除非在腸道菌群失調的情況下，一般也不須補充。

四、鐵和微量元素的補充

透析患者易於出現鐵缺乏，其常見原因包括：透析中血液丟失，頻繁的實驗室檢查，腸道鐵吸收減少，隱性的胃腸道失血。除常規的鐵蛋白、轉鐵蛋白飽和度檢查外，當使用促紅細胞生成素治療腎性貧血效果不佳時須考慮是否存在鐵缺乏的問題。

在鐵的補充方面，可考慮口服補鐵和靜脈補鐵。口服補鐵安全易行，但吸收差，效率低；靜脈補鐵效果確實可靠，但有可能會出現過敏反應。口服補鐵：空腹鐵吸收最佳，但有時會導致胃部不適，口服時須避免與茶、咖啡、奶、穀物、食物纖維、雞蛋和抗酸藥合用，會影響鐵吸收。維生素C可增加鐵的吸收（200mg維生素C加30mg元素鐵。）

左卡尼丁：是一種氨基酸，主要功能是負責將長鏈脂肪酸通過細胞線粒體內膜後進行氧化利用。缺乏時可干擾長鏈脂肪酸的氧化，影響能量代謝。一般當患者出現無明顯病因的疲乏無力時可考慮使用，但常規左卡尼丁治療並不建議。

五、小結

慢性腎臟病患者的營養問題是臨床工作中極易忽略的一個問題，科學的營養支援可有效減少藥物劑量、提高藥物療效、改善患者生活品質、延緩殘餘腎功能的惡化、延長患者預期壽命。

提高患者對營養支援的認識，使其掌握相關知識，主動配合藥物和透析治療，是慢性腎臟病治療和患者教育的重要一環。