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前邊一篇《通陽逐寒倚細辛》引起軒然大波,今在此談談細辛與附子。

細辛的用法用量

細辛,味辛性溫,人肺經、肝經、腎經。功能散寒止痛,鎮咳祛痰,溫肺化飲,通鼻竅而止淚。

主治外感寒邪或寒邪人裡或寒而兼溼引起的頭痛、面痛、齒痛、身痛,以及咳嗽時發、鼻竅不通、不聞香臭、迎風流淚等症。

其主要功能有二:一個是散寒,一個是止痛。散寒,指在表之寒邪,或由表人裡之寒邪,而非陽虛所生之內寒; 止痛,是指由風寒、風溼引起的頭、面、身、腹、齒諸痛而言。由於細辛善於使在表特別是由表人裡的寒邪外達,因此,應將其劃歸辛溫解表藥類。

在細辛的用量上,古人素有“細辛不過錢”之說,講義亦規定用量為1.5~3克.但臨床每遇有寒邪人裡過甚的特殊情況時,可以酌情增加至4.5~9克。臨床運用,雖然陰虛、熱甚的疾病屬於禁忌範圍,但也不是絕對的,在裡熱與表寒相兼出現時,可以大膽使用。如對於陰虛或熱盛兼有表寒之頭身疼痛,牙痛者,可配合滋陰及清熱藥用之,如六味地黃東加細辛,治腎陰虛兼風寒頭痛,生石膏與細辛同用,治內火外寒之風火牙痛。

另外,細辛常與附子配伍應用,這是仲景方中治療寒邪人裡過甚,邪伏於陰分的常用藥對。如麻黃附子細辛湯中,辛、附與解表藥麻黃同用,意在助陽,散寒解表;大黃附子湯,為細辛、附子同大黃配伍,大黃寒下,細辛溫散,且有大劑附子溫陽相助,用治陰寒內伏、陽氣閉鬱不通之冷積便祕,效如桴鼓。

正如《成方便讀·卷一》張秉成所言:“治脅下偏痛,發熱,其脈弦緊,此陰寒成聚,偏著一處,雖有發熱,亦是陽氣被鬱所致?是以非溫不能散其寒,非下不能去其積,故以細辛、附子之辛熱善走者搜散之,而後大黃得以行其積也。” 附子論

虞摶稱:“附子稟雄壯之質,有斬關奪將之氣,能引補氣藥行十二經以追復散失之元陽,引補血藥入血分以滋養不足之真陰,引發散藥開腠理以驅逐在表之風寒,引溫暖藥達下焦以祛除在裡之冷溼。”吳綬說:附子“有退陰回陽之力,起死回生之功”。

《中藥學講義》稱:“(附子)為補元陽之主藥,其力能升能降,能內達能外散,凡凝寒痼冷之結於臟腑,著於筋骨,痺於經絡血脈者,皆能開通之。而溫通之中,又大具收斂之力,故治汗多亡陽,腸冷洩瀉,下焦陽虛陰走,精寒自遺。論者謂善補命門相火,而服之能使心脈跳動加速,是於君相二:火皆能大有補益也。”張景嶽稱:“(附子)氣味辛甘,醃者大咸,性大熱,陽中之陽也,有毒。畏人蔘、黃芪、甘草、黑豆、綠豆、犀角、童便、烏韭、貼風。其性浮中有沉,走而不守,因其善走諸經,故曰與酒同功。能除表裡沉寒厥逆寒噤,暖五臟回陽氣,除嘔穢反胃,噎膈,心腹疼痛,腹滿,瀉利,肢體拘攣,寒邪溼氣,胃寒蛔蟲,寒痰寒疝,風溼麻痺。陰疽癰毒,久漏陰瘡,格陽喉痺,陽虛二便不通,及婦人經寒不凋,小兒慢驚等證,大能引火歸原,制伏虛熱。善助參芪成功,尤贊地術建效。無論表裡證,但脈細無神,氣虛無熱者,所當急用。”總之,附子對心陽虛或沉寒痼冷的胸脘疼痛、心悸多寐或不眠,脾胃 虛寒的骯腹冷痛、洩瀉、食慾不振,陽虛水飲不化的水腫、吞嚥不利,腎陽不足的腰痛腰冷.以及亡陽厥逆,都有較好的療效。

其一,從回陽救逆看。對心脾腎的陽衰欲亡者有卓效,可以說是中藥中回陽救逆的最好藥物。其與乾薑、炙甘草配伍,治療脾腎陽衰的四肢厥冷,洩瀉如稀水或失禁,脈微欲絕者;若舌苔黃,或兼口苦者,為陰盛格陽之象,可再配寒涼之藥。如附子理中東加黃連或豬膽汁;若兼大汗出者,為氣脫,宜加人蔘。前人治療亡陽厥脫時用四逆湯、參附湯的主要區別是汗出與否,洩瀉有無,即汗多者必用人蔘,洩瀉者必配乾薑,若汗、瀉並見,則人蔘、乾薑同時配用。

其二,從溫心腎來看,由於心和腎有陰亦有陽,陽虛者陰亦不足,故補心或腎之陽時,必佐以補陰之品。正如《素問》所說: “壯火之氣衰,少火之氣壯;壯火食氣,氣食少火,壯火散氣,少火生氣。”其如真武湯之用白芍,八味地黃丸之用地黃就是如此。另外,在本證應用附子時宜小量為佳,大者用4.5克,小者僅1克即可。

其三,從溫脾腎來看,由於脾胃屬土,虛寒時容易生溼。心腎屬火,火能生土,所以脾虛寒時多用附子,如附子理中湯。由於脾腎虛寒容易生溼,所以脾腎虛寒者不像心腎陽虛時必須配合一定量的養陰藥。附子理中湯以具有指趾厥冷、脈沉細遲緩的胃脘冷痛,或胃脘、胸脅疼痛者效果為最好;若脈見虛大,虛陽外越者,因附子有走有守,能內達外散,溫中而斂陽,故大量用之常有很好效果。

其四,從溫陽利水看,附子本身沒有利尿的作用,但對脾腎陽虛或心腎陽虛的水腫卻有好的效果。若單純從通陽利水的作用看,附子的作用不如肉桂,但在脾腎陽虛、心腎陽虛、腎水凌心、腎水凌肺證的浮腫、心悸、咳喘、四肢厥冷、脈沉細微的治療上附子又優於肉桂。若單純腎陽虧損所致的水腫,肉桂、附子配合補腎陽常能提高利水的療效。

其五,從除寒止痛來看,附子不但溫脾腎心,且能溫肝,所以,治療寒實證,脈緊脅痛者,用大黃附子湯,胃脘冷痛、臍腹冷痛、疝痛、寒厥心痛者亦用附子。又因附子偏重於人腎,所以癖痛、胃痛、腹痛等用附子時以兼有腎陽虛者的效果最好,至若單純由於肝寒所致疝痛、腹痛則不如小茴香、吳茱萸,單純胃寒所致諸症則不如干姜。

其六,從除寒蠲痺看,在寒溼客於肌肉、關節的麻木、疼痛上,附子雖然不如川烏、草烏的作用強,但它比川烏、草烏的毒性小,比其他任何藥物的作用都好,所以《傷寒論》中的桂枝附子湯、白朮附子湯、甘草附子湯都用的是附子。從經驗看,附子對痺證脈弦大而緊或沉細遲緩、指趾厥冷者效果最好,但對兼有口苦、苔黃、尿黃赤者要慎重應用,否則容易出現中毒反應,若非用不可時,必須配人一定的寒涼藥。如《金匱要略》中的桂枝芍藥知母湯就是這方面的例子。

以上是附子的主要適應證,此外,應用附子時,還經常遇見以下問題:

其一,是用於搶救危重證候時的用量問題。經驗證實,在心力衰竭應用附子時宜小量,亡陽而二便失禁、肢厥時宜大量。這是因為,心力衰竭時,症見脈細數、脈促,乃為陽虛為主,陰亦虧損,多用附子則傷陰,多用養陰則傷陽;亡陽證時,症見肢厥、脈微、二便失禁,乃沉寒痼冷之象,故宜大量雄烈之附子以回陽救逆。其小量一般為1克,大量一般為10~15克。

其二,是中毒問題。附子應用後會不會中毒,常常受以下三個條件的影響。一是藥量和煎煮的時間:一般是藥量越大毒性越大,煎煮的時間越短毒性越大,反之,藥量越小毒性越小,煎煮的時間越長毒性越小。所以,為了減少其毒性常常煎煮1小時以上。二是證的性質:一般來講,脈大而弦緊或沉細遲緩的沉寒痼冷證,雖用大劑亦很少發生中毒反應,而熱證、陰虛證、血虛有熱證,則雖用少量亦容易發生中毒反應。三是季節:一般春季陽氣升發,應用附子時容易發生中毒反應,而冬季陽氣收藏時,雖用量較大亦很少出現中毒反應。

其三,是治療噎膈問題。《傷寒論》40條雲:“若噎者,去麻黃,加附子一枚,炮。”開附子治療噎膈之先河。尤在涇《傷寒貫珠集》雲:“噎者,寒積積於中者,附子溫能散寒,辛能破飲,故加之。”從經驗來看,其所治之噎大多具有胃脘痞滿、遇冷加重、脈沉細或弦大而緊等,其後再驗之臨床,以近代醫學所述之食道賁門失弛緩症為多見。

其四,是治療慢驚風的問題。附子所治之風既不是熱極生風,也不是陰虛風動,而是脾敗木賊之風,如瀉下如水或二便失禁,肢厥,脈微欲絕,舌苔薄白時所出現之風。這種風雖然多見於小兒的慢脾風,然亦可見於肺炎、乙腦等病中,臨證時不可不予注意。

其五,是升血壓和使脈搏加快的問題。這個問題要辯證地去看。由於附子能補陽益火,回陽救逆,所以對脈沉細遲微的心跳過緩和寒邪直中的腹痛、心痛、脈遲緩確有增快心跳的作用,但對於陰陽俱虛或陽虛的脈數、脈促,如心力衰竭的脈數、脈促,則不但不使脈搏加速而且可以減慢.對於肢厥、脈微、血壓下降的休克和肝火上衝、陰虛陽亢、肝風內動的高血壓常常可以使血壓上升,而對於虛陽上浮,上盛下虛,症見足冷、脈微或虛大無根的高血壓,非但不會使血壓上升,反會使血壓下降。

其六,是催吐和止吐的問題。有的書中說附子能催吐。而有的又說其能止吐,到底是催吐,還是止吐,這要看證的性質。其對熱證的吐常可使嘔吐加重,胃熱者常常引起嘔吐;至若寒飲不化和虛陽上浮、陰盛格陽所致之嘔吐,則常有止吐之效。

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