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一、從兩本書談起

我願意推薦兩本書。一為金元時代王好古《陰證略例》,一為清代趙獻可《醫貫》。依我臨床所見,陽虛、陰寒之證,實為難辨難治。尤其在心腦血管病的治療中,有極重要價值,應當細心探討。

海藏老人《陰證略例》,曾遭受不少人指責。謂其用藥辛燥溫熱,治病有偏。其實不然,倘若對那些心腎陽虛,陰邪內閉者,不敢以大劑辛溫扶陽之品,豈能治病?我對海藏老人所論附子用法頗為欣賞,所以,我每每提倡用真武湯就不要怕附子量大。取其鼓動心陽,抑陰邪上乘。

海藏雲:傷寒,人之大疾也,其候最急,而陰證毒為尤慘;陽則易辨而易治,陰則難辨而難治。若夫陽證,熱深而厥,不為難辨,陰候寒盛,外熱反多,非若四逆脈沉細欲絕易辨也。至於脈鼓擊有力,加陽脈數倍,內伏太陰,發煩躁欲坐井中,此世之所未喻也。

獻可之《醫貫》,也受到名家指責。獻可謂:“其實陽統乎陰,天包乎地,血隨乎氣。”又說:“治血必先理氣,血脫益氣。故有補血不用四物湯之論。如血虛發熱,立補血湯一方,以黃芪一兩為君,當歸四錢為臣。氣藥多而血藥少,使陽生陰長,又如失血暴甚欲絕者,以獨蔘湯一兩頓煎服,純用氣藥。”

任何一本書,不免有偏。然只要有一個論點在某種意義上有價值,就要加以研究探討,在實踐中加以驗證。進而取得新見解,將其理論提高一步,這才是我們應取的態度。

二、驗案舉例

例1.尺脈不至者重用黃芪案

患者張某,男,65歲,幹部。12月18日會診。心電圖證實為冠狀動脈供血不足,心房纖顫。中醫辨證,據其畏寒、心悸、尺脈不至、舌無厚苔,斷為氣損陽衰。由於心陽不振,則寸口脈尺不到矣。遂予理中湯法論治。

處方:紅參、白朮各15克,乾薑、炙甘草各10克,黃芪45克。

用藥1周,頗覺平穩,心悸輕,可以登至三樓而不喘,畏寒之感亦見好轉。因略有腹脹,前方又加陳皮、枳殼各15克。再2周後觀察,脈象平和,寸關尺皆勻。複查心電圖提示:慢性冠狀動脈供血不足已見明顯改善(繼發性ST-T改變消失),心房纖顫長達4個月,竟轉為竇性心律。

這位病人陽虛無疑,然何必用此辛燥大熱之品?須知不重用黃芪,斷不可愈。何據?海藏老人《陰證略例》內“陰陽寒熱,各從類生,服藥同象”有謂:“尺脈不至者加黃芪”句,頗受啟發矣。我還有下列體會:凡心悸動甚,尚可伍茯神、桂枝,以通陽安神,當胸中痞滿或痛者,更可取附子散寒復脈,令血氣條達。倘若確有津虧陰耗為著者,當仿許學士白薇湯意。

例2.陰寒內結取大黃附子湯案

患者劉某,男,41歲,職員。因患慢性腎炎、尿毒症而入院治療。患者住院期間伴發腎性高血壓腦病,血壓竟達220/130毫米汞柱。雖多種降壓西藥並用,仍未能控制。我會診查房時,按其脈弦緊有力,又伴有感染而身熱不解,視其舌苔垢膩,且聞及異味撲鼻,遂追問其大便情況,已3日未通。近來3月餘,胃納頗差,每遇飲食則導致噁心、嘔吐,竟有厭食之苦。頭痛難忍。觀其神志,淡漠無應,又厭煩問診之繁。查腹所見,隆隆然。

主管醫生議論紛紛,有云虛證者,有云實證者,有主張取和胃通解之品,有主張用平肝熄風,以防肝風內動之慮等等。我反覆考慮這些議論後,聯想到《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治第十》內容,有“脅下偏痛,發熱,其脈緊弦,此寒也,以溫藥下之,宜大黃附子湯”一條。考慮病家“腹脹隆隆”,與“脅下偏痛”有何不同?其身熱,倘若表證,為何脈不浮數,反見弦緊?難道不可以“溫藥下之,宜大黃附子湯”?雖也有散寒止嘔,溫經定痛之附子粳米湯,但恐力不專,棄而不用。乃擬大黃(後下)15克,附子(先煎)30克,細辛6克。煎服。

不料藥後3天,在撤掉西藥降壓劑情況下,血壓稍見下降(200-190/120-110毫米汞柱),大便亦通下一次,濁垢膩苔,亦見輕減,診其脈,也略有柔和之象。隨後變化方藥,進行調整,穩定3周。但終因關格之病,滴尿不見,搶救無效而亡。

此案運用大黃附子湯,取附子之溫經祛寒,取大黃推陳致新,取細辛散寒通陽方面,是抓住了當時虛實並見,寒熱交錯複雜病情中的寒邪內閉之主證。緩解了當時所謂“腎性高血壓腦病”的危險證候。但關格一證,終因未得其術,而告無效。至今仍頗覺不安。

例3.寒痰飲患取己椒藶黃湯案

患者蔡某,女,65歲。因患肺心病住院。周身高度浮腫,喘咳、不得平臥,腹脹,口乾、舌燥,二便不利。心電圖報告:可見肺型P波。X線胸部攝片:右心室段明顯延長膨隆,兩肺廣泛性索條狀模糊陰影。西醫根據病史及檢查所見,診斷為:老年性慢性支氣管炎,阻塞性肺氣腫,慢性肺源性心臟病,心力衰竭Ⅲ級。

綜觀前症,參以脈尚有餘,舌紫苔膩,證屬陽氣阻遏,津液不能上承之故。遂取溫下逐水,前後分消之劑——己椒藶黃丸方意治之。用藥:防己、葶藶子各30克,椒目15克,大黃、麻黃各10克,補骨脂15克。煎服。藥後5天,咳喘輕減,二便通暢,水腫見消,病情緩解。

本例方意既扶陽抑陰,又本肺腎同治。方內有防己與葶藶子二味,相配伍瀉肺水,有極妙之處。又麻黃開肺竅,補骨脂固腎氣,亦相得益彰。辛通以補,清上以降,這就是此方的本意。

據云,近年有不少報告謂:葶藶子對肺心病心衰者,有一定療效。看來本藥在防治肺心病方面,可能有一定苗頭。查《藥性本草》謂本藥有“療肺癰、上氣咳嗽,止喘促,除胸中痰飲”。李時珍《本草綱目》更明確說:“肺中水氣膹滿急者,非此不能療。”以我自己的經驗體會,本品終歸屬清化熱痰一類藥品,倘若寒痰內留者,仍宜同辛散之品相伍。所以,我常將麻、桂、防己、椒目同用,以治肺中寒飲。

例4.中焦虛寒取理中湯案

在1962年時,有位農民患“急性胃腸炎”,我受本院同志囑託給予治療。因食納不當,2天來有嘔吐、便溏、脘腹脹痛,自取溫水瓶置腹中,可得痛解,其脈沉,舌苔薄白略膩。我認證為中焦虛寒,擬溫中健脾法治之。

時有跟我工作同志,觀其體胖,叩其心界向左擴大,疑有心臟病,囑查心電圖:回報謂左室肥厚勞損(RV5、Vq>25毫米,RV5+Sv>40毫米,心電軸左偏,STV4、V5下移達0.075毫伏)。血壓為160/114毫米汞柱。進而云有高血壓性心臟病。

我仍以附子理中法論治。處方:黨蔘30克,白朮、乾薑、炙甘草、半夏、附子(先煎)各15克,吳萸10克。不料3劑後,嘔吐、腹脹、便溏一派中焦虛寒之證,竟然全部消退。我同事,執意要觀察本方對其心臟影響,然病者無心痛、胸悶之主訴,仍以本方觀察治療。

藥後第八週時,心電圖報告雲:ST段下移導聯已返回基線。醫患都覺意外高興。可見取附子理中法,以扶陽抑陰,對心臟功能以及供血情況也有所裨益的。

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