針道窺徑——辨證之區域性取穴
上一篇說到了經絡辨證，實際上這種辨證方法說選取的穴位在鍼灸應用上都是“遠道取穴”。大家都知道區域性取穴和遠道取穴是鍼灸臨床取穴的兩種方法，缺一不可，甚至區域性取穴在臨床應用上更加普遍。因此，今天我們來討論一下區域性取穴。
很多人覺得，區域性取穴有什麼可以討論的，不就是阿是穴嗎？不就是哪痛扎哪裡嗎？其實不然。黃帝內經給我們最好的指引。16年前，我初步形成這種觀點，然後這些年來按照這種方式去進行辨證論治，受益良多。
《靈樞·官針》篇說：“凡刺有五，以應五臟”。這是按照五臟應合五體（皮、脈、筋、肉、骨）的關係分成五種刺法，總稱為“五刺”法。我在長期的臨床工作中，應用“五刺法”治療了大量的病症，同時發現“五刺”法不僅僅侷限於對“五體”的治療，而且是鍼灸區域性取穴的總綱，可以延伸至治療其他組織器官上。“五刺法”的精髓就是“針至病所”。比如病在皮，用半刺法，針只能至皮，而不能傷及其他，如果為了追求針感而針至通常穴位的深度就違反了“針至病所”的原則。
《內經》提供的是一種針刺的方法學，它不是按圖索驥，什麼症狀就用什麼針法。對於治療“五體”的疾病是這樣，對於治療其他疾病也是這樣，“五刺法”完全可以延伸拓展開來。
經典的“五刺法”的治療是針對與“五臟”相應的“五體”的，但是有的人錯誤的認為是針對五臟疾患的治療，應用的結果是療效明顯欠佳。這一點我們可以從內經原文準確判斷：“半刺者，…以取皮氣，此肺之應也” “豹文刺者，……以取經絡之血，此心之應也” “合谷刺者，以取肌痺，以脾之應也”。“關刺者，…以取筋痺、慎無出血，此肝之應也。” “輸刺者，…以取骨痺，此腎之應也”。可以看出針刺所取的是皮、脈、肉、筋、骨，而非五臟，只不過與五臟相應罷了。
1．半刺
“半刺者，當淺內而疾髮針，無針傷肉，如拔毛狀，以取皮氣，此肺之應也”，這種刺法是淺刺面板，因其刺入極淺，不是全刺，所以稱為半刺。主要作用是宣洩淺表部的邪氣。高等醫藥院校鍼灸專業第五版統編教材（下簡稱教材）認為此法適宜於治療風寒束表，發熱咳嗽喘憋等和肺臟有關的疾病和某些面板病。但臨床實際上不用此法治療這些與肺臟相關的疾病。因為如風寒束表者，多邪氣分佈廣泛，用針不如用罐；而發熱咳嗽喘息之類肺臟疾患，用半刺法療效不好，因為半刺刺的是與肺臟相應的皮部，而非肺臟之疾。一個邪氣在表，在皮部；一個邪氣在裡，在臟腑。前者以半刺法鍼灸治療，而後者多以藥物治療為主，針刺為輔，而且即使針刺也不用半刺法。臨床上“半刺法”多用於邪在皮部的疾患，多為面板病。
我對黃褐斑用半刺法治療取得良好療效，1999年至2006年期間治療黃褐斑32例，均為女性，病程4個月至6年，年齡27到45歲，治療00 0.3×40mm毫針，多針圍刺、平刺病損部位，留針20分鐘，隔日一次，配合耳穴治療，取內分泌、面頰、肝、腎、胃、肺，以王不留行籽貼上，五日一換，一個月後觀察效果，總有效率達73%，治癒率達34%。
半刺法也可用於其它一些侷限性的面板毛髮疾患，如皮炎、溼疹、斑禿等等，只要是病損部位在面板，範圍侷限，均可使用該法。
2．豹文刺
“豹文刺者，左右、前後針之，中脈為故，以取經絡之血，此心之應也”。這是一種以病變部位為中心，進行散刺出血的刺法。因其針刺出血量多，形如豹文，所以稱之為豹文刺，教材稱能治紅、腫、熱、痛等症，但是臨床中很少用治紅、腫、熱、痛，因為紅、腫、熱、痛往往是急性炎症的表現，如果再用刺絡放血治療，造成暫時的開放損傷，區域性不能很好的保持清潔的話，很容易引起感染加重。臨床上我們多用於瘀血阻絡的病症，如下肢靜脈曲張、關節或肌肉韌帶損傷瘀血等疾病。
典型病例：男性，21歲，戰士，主訴：左腿腫脹疼痛一天。打籃球時被他人撞傷左大腿外側，可見左外側大腿略有腫脹，色微青，活動時疼痛加重。區域性有壓痛及觸痛。X光未見明顯異常，給予區域性點刺放血，並用火罐留置2分鐘，出瘀血15ml左右。首次治療後疼痛、腫脹等明顯減輕，活動無明顯不適，次日又同樣方法治療一次，即告痊癒。
3．合谷刺
“合谷刺者，左右雞足，針於分肉之間，以取肌痺，以脾之應也”。這種刺法刺在肌肉上，主要治療“肌痺”，臨床上多用於肌肉勞損或肌肉急性損傷，也可用於緩解肌肉疲勞。《靈樞 衛氣失常》：“重者，雞足取之”，說明這是一種重刺法，多用於肌肉豐厚處，但在一些肌肉單薄處無法應用，如肩背部，可以直刺或斜刺於分肉之間，無須左右分刺，也可取得良好效果。
筆者治療頸肩背肌纖維織炎，用這種針法，並輔以電針，具體操作：取穴以痛為腧。一般痛點在膀胱經上以及肩井、天宗、秉風、曲垣附近。患者取坐位，毫針直刺痛點，達肌層，以得氣後患者有酸脹感為度，不要求出現循經感傳現象。接G6805電針治療儀，施以連續波，頻率2-4次/秒，強度以穴位區域性肌肉可見跳動及以患者感到舒適為度。留針30分鐘，每日1次，5次為一療程，一個療程後休息2日。最長不超過1個月。治療72例，有效率達94.4%。
4．關刺法
“關刺者，直刺左右盡筋上，以取筋痺、慎無出血，此肝之應也。”這種刺法多在關節附近的肌腱上進行鍼刺，可治筋攣症。現在多用於肌腱附著點的炎症，如內外側副韌帶炎，肱骨外上髁炎等，也創立了一些新的治療手段，如朱漢章的小針刀，宣蟄人的銀質針等。均取得了良好的療效。小針刀和銀質針的對於這類疾病的治療特點都是刺在“盡筋”上，即刺在肌肉肌腱的附著點上，同屬於關刺法。而且治療的疾病都是屬於肌肉肌腱痙攣引起的疼痛或其他不適。
典型病例：王某，男性，39歲，肘關節內側疼痛1年餘，曾理療、膏藥治療，效果欠佳，逐漸加重，現連及前臂至手腕，查體：肱骨內上髁有明顯的壓痛點，可觸及條索，抗阻力屈腕試驗陽性，“Golf肘”試驗陽性。 康復評定：風寒溼痺症，兼有瘀血阻滯，肝腎不足。肱骨內上髁炎。
康復處方：給予針刀治療。取肱骨內上髁選擇3個壓痛點行鍼刀鬆解術。針刀下有沉緊感，鬆動後出針，術後屈肌牽拉訓練。一次即愈。
後期處方：注意保暖，加強握力、伸肌、屈肌肌力訓練。
5．輸刺法
“輸刺者，直入直出，深內之至骨，以取骨痺，此腎之應也”。這是一種直進針、直出針，深刺至骨骼的一種刺法，這種刺法多用於夾脊穴，直刺至脊柱橫突上，可以治療脊柱病，如強直性脊柱炎，也可以治療一些骨質增生引起疼痛，如跟骨骨刺。具體的治療方法是取阿是穴，快速進針，若單一痛點用短針直刺，先行小幅度提插捻轉尋找針感，得氣後，使針尖緊抵在骨膜上，單方向捻動針柄兩三次，造成人為滯針，使患者區域性有強烈的酸脹感；若痛點連成一段，可用3 -5寸針從下向上，緊貼骨膜透刺，得氣後單方向捻動針柄兩三次，形成滯針，使區域性針感強烈。留針30 min。這種治療方法實際上就是“深內之至骨”，屬於輸刺法。所有的這些疾病的共同點就是病位在骨，包括脛骨、跟骨、腰椎、頸椎等，儘管臨床表現不一，但選擇的針法均相同。
按語：“五刺法”實際上是鍼灸區域性取穴的大法，它提示我們在臨床實踐中。應用區域性取穴治療疾病時，應當注意針具的選用、針刺的層次深度。這種治療方法的原則就是“針至病所”。並且是“中的即可，過猶不及”。也就是說無論什麼樣疾病，必須先搞清楚病位在哪裡，是在皮毛、在經絡、在肌肉、在筋、在骨、還是在血脈等等，然後在區域性取穴時使針刺在相應的層次和深度。在這種刺法中無須取經典的經穴，而以阿是穴或是病損部位為主，針刺的深度也不以經典的取穴深度為標準，也不追求酸、麻、脹、痛等針感及“氣至病所”的經絡感傳。而要求針刺到相應的病位。至於能否出現針感主要是病位的性質所決定，一般來說淺刺、絡刺大都沒有什麼針感，而合谷刺、筋刺和輸刺大部有較明顯的針感。
“五刺法”是區域性取穴之大法，但他絕不等同於“頭痛醫頭，腳痛醫腳”，它同樣需要辨證論治。它的辨證論治體現在兩個方面：一是準確判斷病位，選擇合適的刺法。判斷病位是在皮毛、在血脈、在肌肉等，從而選擇應用淺刺、豹文刺、合谷刺等。二是確切判斷邪氣聚集的點，從而選擇進針的位置和方向、深度。這一點在肌刺和筋刺中尤為重要，是療效好壞的關鍵。
比如：帶狀皰疹，大家能不能辨證一下，它應該用什麼刺法？