歸脾湯在內科學中的應用新知歸脾湯原載於宋代嚴用和的《濟生方》，方中不含當歸、遠志，至明代薛己為加強養血寧神之效將此二味補入。全方由白朮、人蔘、黃芪、當歸、炙甘草、茯神、遠志、酸棗仁、木香、龍眼肉、大棗、生薑組成，具有益氣補血、健脾養心的功效，心脾同治，重在補脾，氣血並補，重在益氣。主治思慮過度，勞傷心脾，氣血不足所致心悸怔忡、健忘失眠、諸多血證，臨床可見體倦食少、面色萎黃、盜汗虛熱，舌脈可見舌質淡苔白、脈細緩無力等。

筆者根據《中醫內科學》中運用歸脾湯治療的各類病證做一總結，以便更加清晰地體會歸脾湯對“氣為血之帥、血為氣之母”的詮釋，同時可進一步洞察歸脾湯所體現的“血（脈）舍神”脈絡主旨。

心悸（心血不足證）

主症為心悸氣短，伴見頭暈目眩、失眠健忘、面色無華、倦怠乏力、納呆食少，舌淡苔紅、脈細數。證機為心血虧損、心失所養而致心神不寧。臨床常用歸脾湯聯合安神定志丸治療，或配伍養血安神之品，如柏子仁、石菖蒲、首烏藤等。心悸的臨床證型有虛有實，虛為氣血陰陽不足，實為痰火、血瘀、水飲。心血不足是心悸最常見型別，治療得當，可以阻止疾病進一步加重，故及時準確地應用歸脾湯補血養心在心悸的治療中顯得尤其重要和必要。

不寐（心脾兩虛證）

主症為多夢易醒，伴見心悸健忘、神疲食少、頭暈目眩、腹脹便溏、面色無華，舌淡苔薄、脈細無力。證機為脾虛血虧、心神失養致神不安舍。心主神志與血脈，有人把心分為“血脈之心”和“神志之心”，前者以血瘀為常見，後者以血虛為基礎。“神志之心”所患疾病中，虛證大多歸結於血不養神，也即神不安舍。若不寐較重者，加五味子、首烏藤、柏子仁，或加龍骨牡蠣、琥珀以鎮靜安神；若心血不足甚者，加熟地黃、當歸、阿膠以養心血；若兼脘悶納呆苔滑膩，加蒼朮、陳皮、法半夏以健脾燥溼。

不寐的臨床常見證型有心肝火旺、陰虛火旺、心脾血虛、痰火擾神、腦絡瘀阻等。歸脾湯即是養血安神的代表方，如果說龍膽瀉肝湯證是不寐的早期表現，那麼歸脾湯證即是不寐的必經階段。如果說，心悸是歸脾湯證的早期表現，那麼不寐將是其必然過程。因而，及時準確應用歸脾湯進行治療顯得尤其關鍵和極其重要。

健忘（心脾兩虛證）

證見健忘失眠，伴見心悸神倦、納呆氣短，舌淡、脈弱。證機為精血虧虛、腦失濡養。臨床應用歸脾湯補氣養血，配合還少丹滋補肝腎治療，或者配伍菟絲子、益智仁、枸杞子、山茱萸等填精補髓之類的藥物。若伴隨血瘀、痰火或濁毒之實證，可補瀉兼施。

眩暈（氣血虧虛證）

證見眩暈動則加劇，勞累即發，伴見神疲乏力、倦怠懶言、心悸少寐，面色㿠白、脣甲不華、髮色不澤，舌淡苔薄白、脈細弱。證機為氣血虧虛、清陽不展導致腦失所養。《中醫內科學》中眩暈的常見證型有四種，即肝陽上亢、氣血虧虛、痰濁上擾、腎精不足。其中，氣血虧虛型多見於貧血患者，此型別大多是血虛在先，隨之氣虛，“血為氣之母”“血能載氣”是其具體體現。故臨床上單純補血沒有氣血雙補效果明顯，同時血不能速生，所以健脾生血是治療血虛重中之重，也是氣血同治的機理所在。

陽痿（心脾虧虛證）

證見陽舉困難、力不從心、遇勞加重，伴見神疲乏力、心悸、失眠多夢、納少腹脹、大便溏薄，舌質淡齒痕苔薄白、脈細弱。證機為心脾兩虛、氣血乏源以致宗筋失養。陽痿大多為脾腎陽虛，若有下焦溼熱可用龍膽瀉肝湯治療，也有部分病人呈現氣血雙虛，可用歸脾湯一試。臨證可酌加巴戟天、仙靈脾、九香蟲、露蜂房等，重者另配人蔘燉湯。

早洩（心脾虧損證）

主症為早洩，伴見神疲乏力、形體消瘦、面色少華，心悸怔忡、食少便溏，舌淡、脈弱。證機為氣血虧虛、心脾失養。臨床可用歸脾湯合金鎖固精丸加減。

鬱證（心脾兩虛證）

證見善疑、心悸膽怯，伴見失眠健忘、頭暈神疲、食慾不振、面色不華，舌質淡苔薄白、脈細弱。證機為脾虛血虧、心失所養。治療應用歸脾湯健脾養心、補益氣血。心胸鬱悶、情志不遂者，加合歡花、鬱金、佛手；心煩者加地黃、麥冬、黃連。

關於鬱病，臨床虛證為多見，單純實證如肝鬱化火、肝氣鬱滯、痰氣鬱結等僅僅是心理疾病早期表現。鑑於此類患者的易感特質，以及反覆發作的特點，考慮思慮傷脾貫穿本病始終，虛證或虛實兼夾是本病的重點，因而以補脾氣、養心血為主的歸脾湯是鬱病治療的主方或基礎方，而偏於氣虛者，可用逍遙丸合定志丸來治療。

汗證（心血不足證）

主症為自汗或盜汗，伴見心悸少寐、神疲氣短、面色不華，舌質淡、脈細。證機為心血耗傷、心液不藏。臨床可用歸脾湯合牡蠣散加減治療，血虛甚者，可加制首烏、枸杞、熟地等補益精血。

內傷發熱（血虛發熱證）

主症為發熱，熱勢多為低熱，伴見頭暈眼花、身倦乏力、心神不寧、面白少華、脣甲色淡，舌質淡、脈細弱。證機為血虛失養、陰不制陽。歸脾湯具有補氣生血、健脾養心的功效，適用於心脾氣血不足引起的發熱。血虛甚者，可加熟地黃、枸杞子、制首烏等補益精血；發熱甚者，可加柴胡、白薇等；因慢性失血所致，仍有少許出血者，可加三七、仙鶴草、茜草等；脾虛失健、納差腹脹者，可去黃芪、龍眼肉，加陳皮、神曲、麥芽、谷芽等以健脾助運。補中益氣湯是氣虛發熱的基礎方，該方含升麻、柴胡寓解毒退熱之效，所以，應用歸脾湯可參照此方，或聯合小柴胡湯，或加用青蒿、白薇等退熱之品。

血證（氣不攝血證）

《中醫內科學》中，歸脾湯可治療血證，從上到下、從內到外無不涉及，如鼻衄、吐血、便血、尿血和紫癜等，但總體離不開失血氣損、血虛及氣、氣不攝血、氣血雙虛這樣一個迴圈。中醫認為血證、汗證的大體病因有三：火熱、血瘀（陽鬱）和虛損；早期因熱、中期鬱滯、後期虧虛；上焦多熱，與肝、心有關，下焦多寒，與脾腎有關。因熱可用龍膽瀉肝湯治療，因虛可用歸脾湯治療。

從以上列舉歸脾湯所治療的各類病證可以看出，心悸、眩暈、健忘、不寐、陽痿、早洩、鬱病無不是直接或間接屬於神志病範疇，汗病、血證為溢位性疾病，而內傷發熱用到歸脾湯，只是補中益氣湯的衍化而已，若單獨應用，則效果不明顯並且機理勉強。此觀點是遼寧中醫藥大學附屬醫院孫其新講解秦伯未謙齋醫學中提出的。故歸脾湯治病框架無非是血證之氣不攝血與神志病之血不養心。

需要關注的是，補中益氣湯、歸脾湯、八珍湯、人蔘養榮湯之間的區別：補中益氣湯最適宜治療的病證為氣虛發熱、脾虛洩瀉，側重於氣虛或脾虛；歸脾湯最適宜治療的病證為血虛不寐、脾虛血證，側重於血虛及氣；而八珍湯和人蔘養榮湯是治療氣血雙虛，其中氣虛與血虛的側重不明顯。

文｜湖北省十堰市中西醫結合醫院陳立兵 李國臣

編輯 | 徐婧

稽核 | 厲秀昀 白曉芸